Гіперпаратиреоїдний (гіперкальціємічний) криз - важка, загрозлива життя інтоксикація кальцієм, що розвивається після перевищення гиперкальциемией критичного рівня.
Лікувальна програма при гіперпаратіреоідной кризі.
1. Збільшення ниркової екскреції кальцію з сечею за допомогою методу форсованого діурезу.
2. Зменшення гіперкальціємії шляхом зв'язування кальцію в крові.
3. Підвищення фіксації кальцію в кістках.
4. Застосування глюкокортикоїдних засобів.
5. Лікування антагоністами паратгормону.
6. Застосування діалізної терапії.
7. Термінове хірургічне лікування,
8. Застосування НПЗП.
Хворий з гіперкальціеміческого криза повинен бути негайно госпіталізований в відділення інтенсивної терапії та реанімації. Необхідно пунктировать кубітальную вену або провести катетеризацію підключичної вени. Відразу ж починається невідкладна терапія і одночасно виконується екстрена діагностична програма-мінімум, яка включає визначення вмісту в крові кальцію, фосфору, загального білка і білкових фракцій, креатиніну, сечовини, калію, натрію, pH крові, запис ЕКГ, а в міру поліпшення стану - рентгенографію черепа, грудної клітки, передпліч, кистей, оглядову рентгенографію нирок.
Слід також обов'язково провести катетеризацію сечового міхура, враховувати діурез, кількість випитої і введеної парентерально рідини.
1. Збільшення ниркової екскреції кальцію з сечею за допомогою методу форсованого діурезу
Для збільшення ниркової екскреції кальцію, а отже, і гіперкальціємії, застосовується метод форсованого діурезу, який вважається одним з найбільш ефективних і є методом вибору. У перші 2-3 год внутрішньовенно крапельно вводять 3 л ізотонічного розчину натрію хлориду, а потім 100 мг фуро Семида (лазикса). Надалі інфузії проводяться з меншою швидкістю (добова доза - до 8-10 л), а введення лазиксу можна виробляти по 80-100 мг кожні 2-3 год (під контролем АТ, ЦВД).
Слід пам'ятати, що для проведення форсованого діурезу не можна застосовувати тіазидового діуретики, так як вони зменшують екскрецію кальцію з сечею і підсилюють гиперкальциемію.
Форсований діурез може ускладнитися розвитком набряку легенів, тому при наявності у хворого гострої лівошлуночкової недостатності він ие проводиться.
2. Зменшення гіперкальціємії
Для зв'язування кальцію плазми при відсутності ниркової недостатності внутрішньовенно крапельно вводять до 250 мл 2.5% розчину натрію цитрату. Для цієї мети можна також застосовувати натрій-калій фосфатний буфер такого складу: Na 2 HPO 4 - 81 ммоль (11.583 г), КН 2 РО 4 - 19 ммоль (2.662 г), 5% розчин глюкози - до 1000 мл (замість розчину глюкози можна використовувати 1 л дистильованої води), pH розчину становить 7.4. В 1 л цього розчину міститься 100 ммоль (3.18 г) фосфору. Вводиться розчин внутрішньовенно крапельно протягом 8-12 ч. Під впливом такого лікування рівень кальцію в крові може знизитися на 0.5-1.75 ммоль / л.
Фосфати можна давати також всередину у вигляді мікстури наступного складу: Na 2 HPO 4 - 3.6 г, Na 2 PO 4 * 2 H 2 O - 1 г, фруктовий сироп - 6 м л, вода - 60 мл. У цій мікстурі міститься 6.5 ммоль (0.203 г) фосфору. Na 2 HPO 4 можна застосовувати всередину в капсулах по 1,5 г (до 12-14 г на добу).
Лікування фосфатами може викликати розвиток наступних побічних явищ:
• збільшення вмісту фосфору в крові призводить до підвищення внутрішньосудинного освіти преципитатов колоїдного фосфату кальцію і відкладенню його в органах і тканинах; в зв'язку з цим внутрішньовенне введення фосфатів слід здійснювати під контролем вмісту неорганічного фосфору в крові і не допускати його збільшення більш 1.71-1.74 ммоль / л;
• внутрішньовенне введення фосфатів може викликати гіпотензію і гостру ниркову недостатність.
Протипоказаннями до лікування внутрішньовенними інфузіями фосфатів є артеріальна гіпотензія і ниркова недостатність (олигоанурия, гиперазотемия).
Натрієва сіль етилендіамінтетраоцтової кислоти Na2 ЕДТА) також пов'язує кальцій (1 г Na2 ЕДТА пов'язує 216 мг кальцію). Препарат випускається в ампулах по 5 і 10 мл 5% розчину (тобто в 5 мл міститься 250 мг речовини, в 10 мл - 500 мг). Na2 ЕДТА вводиться внутрішньовенно крапельно з розрахунку 50 мг на 1 кг маси тіла (наприклад, 3500 мг, тобто 7 мл 5% розчину хворому з масою тіла 70 кг) в 300-400 мл 5% розчину глюкози зі швидкістю 8-12 крапель в хвилину протягом 4-6 ч.
Внутрішньовенне крапельне введення Na2 ЕДТА призводить до зниження рівня кальцію в крові. При швидкому введенні препарату може розвинутися гломерулонекроз, можливі крововиливи в паренхіматозні органи і різке зниження артеріального тиску.
3. Збільшення фіксації кальцію в кістках
Для підвищення фіксації кальцію в кістках і зниження рівня кальцію в крові можна застосовувати лікування кальцитоніну. Кальцитонін є гормоном щитовидної залози і сприяє інтенсивному надходженню кальцію з крові в кісткову тканину, протидіє резорбтивному дії паратгормону на кістку. Зазвичай використовують кальцитонін лосося в вигляді препарату кальцитрин внутрішньовенно крапельно в дозі про т 1 до 4 ОД / кг кожні е 8 ч. Препарат в порівнянні з іншими гіпокальціеміческіе засобами можна застосовувати і при нирковій недостатності. При лікуванні кальцитрин можливі побічні явища: "припливи", нудота, алергічні реакції.
4. Застосування глюкокортикоїдів
Глюкокортикоїди широко застосовуються для лікування гіпер-кальціеміческого кризу. Вони надають в цьому випадку такі дії:
• зменшують всмоктування кальцію в кишечнику, блокуючи дію вітаміну D 3;
• збільшують екскрецію кальцію з сечею;
• зменшують явища колапсу.
Рекомендується внутрішньовенне введення водорозчинного гідрокортизону гемисукцината по 50 мг 3 рази на день або преднізолону по 30 мг 2-3 рази на день.
Глюкокортикоїди особливо ефективні при лікуванні гіперкальціємії, зумовленої інтоксикацією вітаміном D, саркоїдоз, мієломної хворобою, лімфопроліферативні захворювання.
5. Лікування антагоністами паратгормона
До антагоністів паратгормона відноситься мітраміцін - антибіотик цитостатичної дії. Під впливом мітраміціна знижуються рівні кальцію та фосфору в крові і зменшується екскреція гідроксипроліну із сечею. В останні роки сформувалося уявлення про те, що мітраміцін гальмує резорбцію кісткової тканини. При гіперкальціеміческого криза мітраміцін вводиться внутрішньовенно крапельно в дозі 10-25 мкг / кг. Препарат токсичний, при його застосуванні можливі тромбоцитопенія, порушення функції печінки, зокрема, протромбінобразующей, гломерулонекроз, тому при значному порушенні функції цих органів лікування мітраміціном не рекомендується.
У зв'язку зі значною токсичністю багато ендокринологи рекомендують застосовувати мітраміцін при гіперкальціеміческого криза пухлинного походження (множинні метастази злоякісної пухлини в кістки).
Лікування мітраміціном можна також рекомендувати при хронічній гіперкальціємії, в цьому випадку він призначається в до зе 10-12 мкг / кг 1-2 ра за в тиждень.
6. Застосування діалізу
Можна використовувати перитонеальний діаліз, але діалізатом також повинні бути без кальцію. Перитонеальний діаліз менш ефективний, ніж гемодіаліз, в лікуванні гіперкальціеміческого криза.
7. Хірургічне лікування
Якщо гіперпаратиреоїдний (гіперкальціємічний) криз розвинувся у хворого з аденомою, карциномою або гіперплазію паращіто видних залоз, найефективнішим методом лікування кризу є хірургічне лікування - видалення паратіреоаденоми або резекція гіперплазованих паращіто-видних залоз. До хірургічного лікування гіперпаратіреоідной кризу слід приступати після поліпшення загального стану, ліквідації серцево-судинної і ниркової недостатності.