3. Лікування в періоді відновлення діурезу
Під час пізньої поліуріческой фази кількість сечі продовжує збільшуватися, іноді до 500-1000 мл на добу, з сечею починає виділятися значна кількість сечовини. Паралельно з виділенням великої кількості сечі виводяться у великій кількості електроліти, можливі значні втрати натрію і калію з розвитком гіпонатріємії, гипохлоремии і гіпокаліємії.
Втрата значної кількості води може призвести до вираженої дегідратації.
Велику небезпеку в фазі відновлення діурезу представляють інфекції, їх розвитку сприяє ослаблена стійкість організму. Близько 80% хворих з гострою нирковою недостатністю переносять ту чи іншу інфекцію, яка є причиною 25% всіх смертей в пізньої поліуріческой стадії.
Лікувальна програма при ОПН в фазі відновлення діурезу. Лікувальне харчування.
У фазі відновлення діурезу, особливо в пізній поліуріческой, харчування хворих слід розширити, воно повинно бути
добре збалансовано, з достатньою кількістю білків тваринного походження, фруктів, овочів. Не слід обмежувати вживання кухонної солі. Оскільки хворому з гострою нирковою недостатністю не дозволяються гострі, дратівливі нирки продукти, і в той же час вживання кухонної солі не повинно бути обмежено, можна рекомендувати дієту N ° 5 (див. В гл. "Лікування хронічного гепатиту"). При необхідності, особливо в зимовий період, коли харчування може бути недостатньо збагачене вітамінами, слід додатково застосовувати збалансовані полівітамінні комплекси (оліговіт, дуовіт, форте віт і ін.). Під час поліуріческой фази кількість рідини, одержуваної хворим, повинна відповідати його виділяє - 2-3 л і більше на добу (вода кип'ячена, маломінералізовані мінеральні води, розведені фруктові соки, компоти).
3.2. Корекція порушень водного балансу
У періоді відновлення діурезу в поліуріческой фазі може мати місце позаклітинна, клітинна або загальна дегідратація.
Позаклітинна дегідратація розвивається при втраті води і електролітів з переважною втратою останніх. Надмірне виділення води і солей з позаклітинного простору знижує в ньому осмотичний тиск. При цьому частина позаклітинної рідини переміщається в клітини, де осмотичнийтиск вище. Отже, позаклітинна дегідратація поєднується з внутрішньоклітинної гіпергідратацією.
Основними проявами позаклітинної дегідратації є: сухість шкіри, зниження тонусу очних яблук, падіння систолічного артеріального тиску, ниткоподібний пульс, що спали вени, відсутність спраги, сухість мови, зникає відразу після змочування його водою; поганий апетит, можлива поява нудоти, блювоти; характерні гіпонатріємія, гіпохлоремія; наявні ознаки згущення крові (збільшення гематокриту, гемоглобіну, в'язкості крові).
Лікування позаклітинної дегідратації включає:
• прийом натрію хлориду всередину (приблизно 2 г на кожен літр виділеної сечі);
• внутрішньовенне крапельне введення ізотонічного розчину натрію хлориду близько 2-3 л на добу, можна вводити також гіпертонічні розчини натрію хлориду (50-100 мл 10% розчину), чергуючи з гіпертонічними розчинами глюкози (0.5 л 20% розчину);
• внутрішньовенне введення плазми, альбуміну.
Лікування клітинної дегідратації включає:
• введення води всередину, слід пити води скільки хочеться, не менше обсягу виділеної за добу сечі;
• внутрішньовенне введення 3-5 л 5% розчину глюкози на добу; глюкоза швидко метаболізується і забезпечує швидке заповнення рідини;
• введення гіпертонічних розчинів, розчинів натрію хлориду, колоїдних розчинів протипоказано (вони підвищують осмотичний тиск у позаклітинному секторі, що підсилює клітинну дегідратацію.
Загальна дегідратація поєднує симптоми позаклітинної дегідратації (астенія, артеріальна гіпотензія, колапс, згущення крові, зморщування шкіри) і клітинної дегідратації (сильна спрага, сухість слизових оболонок, висока температура тіла, розлади нервової системи).
Лікування загальної дегідратації полягає у введенні 5% розчину глюкози з наступним додаванням ізотонічного розчину натрію хлориду. Протипоказані гіпертонічні розчини глюкози, натрію хлориду, колоїдні розчини.
3.3. Корекція порушень електролітного балансу
У періоді відновлення діурезу, особливо в поліуріческой фазі, можливі наступні електролітні розлади за рахунок втрати відповідних електролітів з великою кількістю сечі:
У цій фазі, як правило, відбувається нормалізація рівня кальцію в крові.
Для профілактики гіпокаліємії і гіпонатріємії призначають відповідні кількості електролітів. Їх можна розрахувати наступним чином: на 1 л виділеної сечі слід приймати всередину 1 г калію хлориду і 2 г натрію хлориду.
Крім того, необхідна кількість калію можна отримати з продуктами, багатими калієм (апельсини, апельсиновий сік, мандарини, молоко, печена картопля, чорнослив і ін.).
Більш точно кількість необхідного калію для ліквідації гіпокаліємії можна розрахувати наступним чином (наводимо приклад розрахунку).
1. Визначаємо кількість позаклітинної рідини в організмі хворого (воно складає 15 «20% маси тіла) - 20% від 70 складає 14 л.
2. Обчислюємо дефіцит калію, для чого з величини норми віднімаємо величину калію в крові у даного хворого: 5 ммоль / л - 2.5 ммоль / л = 2.5 ммоль / л.
3. Перераховуємо дефіцит калію на обсяг позаклітинної рідини (в даному випадку на 14 л): 2.5 х 14 - 35 ммоль.
4. Розраховуємо необхідну кількість калію хлориду, що містить 35 ммоль калію, виходячи з того, що 1 ммоль калію міститься в 74.5 мг калію хлориду. Отже, необхідна кількість калію хлориду, яке треба дати хворому, щоб ліквідувати дефіцит калію, складе 74,5 х 35 = 2607.5 мг (2.6 г) або 26 мл 10% розчину калію хлориду.
1 г калію хлориду містить 0.5 г калію, 1 ммоль калію = 39 мг калію.
Необхідна кількість калію можна отримати з продуктами, багатими калієм (табл. 40).
Кількість необхідного натрію для ліквідації гипонатриемии можна розрахувати наступним чином (приклад розрахунку).
1. Визначаємо кількість позаклітинної рідини в організмі хворого (вона становить 15-20% маси тіла) - 20% від 70 складає 14 л.
2. Обчислюємо дефіцит натрію, для чого з величини норми віднімаємо величину натрію в крові хворого: 140 ммоль / л - 100 ммоль / л = 40 ммоль / л.
3. Перераховуємо дефіцит натрію на обсяг позаклітинної рідини (в даному випадку на 14 л): 40 х 14 - 560 ммоль.
4. Розраховуємо необхідну кількість натрію хлориду, що містить 560 ммоль натрію, виходячи з того, що 1 ммоль натрію міститься в 59 мг натрію хлориду.
Отже, кількість натрію хлориду, яке треба ввести хворому (можна дати всередину), щоб ліквідувати дефіцит натрію, складе 480 х 59
28320 мг натрію хлориду (28 г).
3.4. Лікування інфекційних ускладнень
Профілактичне застосування антибіотиків не показано всім хворим з гострою нирковою недостатністю, але при розвитку інфекційних ускладнень (пневмонія, пієлонефрит, сепсис і ін.) Призначення антибіотиків є обов'язковим. Призначаються препарати, які не є нефротоксичними (пеніцилін, напівсинтетичні пені-циллином, олеандоміцин, левоміцетин) або володіють незначною нефротоксичністю (цефалоспорини). Дози препаратів залежать від функціональної здатності нирок, величини клубочкової фільтрації (див. Гл. "Лікування хронічної ниркової недостатності").
І. Е. Тареева вказує, що при ОПН пеніцилін, напівсинтетичні пеніциліни, карбенициллин, еритроміцин призначають в звичайних дозах. Доза інших антибіотиків повинна бути зменшена.
3.5. лікування анемії
Для хворих з гострою нирковою недостатністю характерна нормоцитарна нормохромнаяанемія, можлива поява пойкілоцитозу, сфероцитоз. Тяжкість анемії чітко корелює з тривалістю і виразністю азотемии. Розвиток анемії пов'язано зі зниженою продукцією еритропоетинів, порушенням утилізації заліза, зменшенням тривалості життя еритроцитів. У деяких випадках може приєднуватися гемолітичний компонент, як правило, це характерно для гострої ниркової недостатності, що розвилася на тлі системних васкулітів, ВКВ, гемолітичної анемії. У цих випадках гемоліз може бути обумовлений імунним механізмом. Крім того, можливий механічний гемоліз на тлі електролітних розладів і ДВС-синдрому.
Анемія характерна для всіх періодів ОПН і може ще довго зберігатися після зникнення клінічних проявів гострої ниркової недостатності.
Лікування анемії полягає в застосуванні залізовмісних препаратів, рекомбінантного еритропоетину, повноцінне харчування з достатньою кількістю залізовмісних продуктів (див. Гл. "Лікування хронічної ниркової недостатності").
При різкому зниженні рівня гемоглобіну (нижче 50 г / л) показано переливання еритроцитарної маси.