Т.З. Cейсембеков. професор кафедри внутрішніх хвороб № 2 факультету безперервного розвитку і додаткової освіти АТ «Медичний університет Астана»
Гостра ниркова недостатність - стан (синдром), при якому в результаті різних гострих захворювань нирок та інших причин відбувається швидке зниження функції нирок, що супроводжується олиго- або анурією і накопиченням в крові продуктів азотистого метаболізму (креатиніну, сечовини), порушенням кислотно-основного стану, водно-електролітного обміну та ін.
Існують етіологічні групи гострої ниркової недостатності: преренальная - розлади загальної циркуляції, ренальная - гострий тубулярний некроз (запалення, ішемія або токсичне ураження), постренальная - гострі обструкції сечових шляхів.
Преренальная ОПН може виникнути в результаті втрати рідини і електролітних порушень (при нестримної блювоти вагітних), абсолютного зменшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК) (маткова кровотеча або передчасне відшарування плаценти), а також відносного зменшення ОЦК (через вазодилатації при сепсисі). Тут необхідно зробити швидке відновлення ОЦК за допомогою препаратів крові, колоїдних і сольових розчинів.
Грізними ускладненнями перебігу вагітності є прееклампсія і еклампсія, що характеризуються підвищеною чутливістю нирок до ішемії. Спостерігається зниження ОЦК і ниркового кровотоку. Варто врахувати, що ризик гострої ниркової недостатності підвищується з віком при наявності АГ і ураження нирок. Лікування включає розродження, гіпотензивну і інфузійну терапію.
Дана класифікація передбачає п'ять стадій:
- ризик (Risk) - підвищення рівня креатиніну сироватки крові в 1,5 рази в порівнянні з вихідним. Зниження СКФ більше ніж на 25% (№ 90-140 мл / хв). Діурез менше 0,5 мл / кг на годину;
- ушкодження (Injury) - підвищення рівня креатиніну сироватки крові в 2 рази в порівнянні з вихідним, Зниження СКФ більше ніж на 50%. Діурез менше 0,5 мл / кг на годину;
- недостатність (Failure) - підвищення рівня креатиніну сироватки крові в 3 рази в порівнянні з вихідним. Зниження СКФ більше ніж на 75%.
Діурез менше 0,35 мл / кг на годину протягом 24 годин або анурія протягом 12 годин;
- втрата функції нирок (Loss) - стійка ОПН, що рівнозначно повній відсутності функції нирок протягом більше 4 тижнів;
- термінальна ХНН (End stage renal disease) - остання стадія, необоротна ниркова недостатність протягом 3-х місяців і більше.
У розвитку гострої ниркової недостатності досить добре відомий в акушерсько-гінекологічній практиці синдром HELLP: H (Haemolysis) - гемоліз, EL (Elevated liver ensimes) - підвищення ферментів печінки, LP (Low plateled count) - низьке число тромбоцитів).
Даний стан розвивається в 4-12% спостережень при важкій нефропатії і еклампсії. Синдром виникає в третьому семестрі гестації, частіше на терміні 34-36 тижнів, і характеризується високою материнською (75%) і перинатальною смертністю. Його клінічна картина характеризується агресивним перебігом і стрімким наростанням симптомів.
Початкові прояви хвороби неспецифічні і включають головний біль, втома, блювоту, біль в животі, частіше локалізуються в правому підребер'ї або дифузно. Потім з'являються блювота, пофарбована кров'ю, крововиливи в місцях ін'єкцій, наростаюча жовтяниця і печінкова недостатність, судоми і виражена кома. Нерідко спостерігається розрив печінки з кровотечею в черевну порожнину.
Лабораторні ознаки HELLP-синдрому: підвищення трансаміназ печінки (ACT більше 200 ОД / л, АЛТ більше 70 ОД / л, ЛДГ більше 600 ОД / л), тромбоцитопенія менше 10х109 / л), зниження рівня антитромбіну Ш в плазмі крові (менше 70% ), внутрішньосудинний гемоліз і білірубінемія.
При HELLP-синдромі в післяпологовому періоді через порушення в системі гемостазу спостерігаються профузні маткові кровотечі.
Також може проявитися клініка передчасного відшарування нормально розташованої плаценти з масивним коагулопатіческім кровотечею і швидким формуванням печінково-ниркової недостатності.
Гемолітико-уремічний синдром. Це досить важке пошкодження, що характеризується мікроангіопатичною гемолітична анемія, тромбоцитопенія і ураженням нирок. Епідемія (типова) - бактеріальні інфекції, особливо діареї (E. Coli O157: H7) і пневмококи, інфекції верхніх дихальних шляхів.
Етіологія характеризується пошкодженням ендотелію і ендотелію клубочкового апарату з подальшим розвитком всього комплексу змін, характерних для цієї патології.
Клініка: температура, біль у животі, пурпура, жовтушність, артралгія, міалгія, дезорієнтація, порушення психічного стану. Лікування гемолітико-уремічного синдрому - етіологічне, підтримуюча терапія.
При тромботической тромбоцитопенічна пурпура клінічні прояви - конфузія, парез, парестезія, порушення зору, епілептичні припадки, кома. При цьому стані призначається підтримуюча терапія.
Післяпологова ОПН розвивається в період від кількох діб до 10 тижнів після пологів, незалежно від перебігу вагітності. У жінки розвивається гемолітико-уремічний синдром (мікроангіопатичною гемолітична анемія і ОПН). Інші прояви захворювання схожі з тромботической тромбоцитопенической пурпурой і пов'язані з ураженням ЦНС. Лікування симптоматичне, в більшості випадків потрібно гемодіаліз. Прогноз несприятливий, однак завдяки гемодіалізу та лікування порушень гемостазу тривалість життя цих хворих збільшилася.
В даний час в індустріально розвинених країнах з стійкою економікою і розвиненою медициною воно виявляється приблизно у 1 з 20 тис. Вагітних. У державах же з низьким рівнем життя до 25% хворих ОПН становлять вагітні, що вельми тривожно.
Цілком природно, що спостерігається 2 піку ймовірності появи гострої ниркової недостатності під час вагітності:
- 1-й - в терміни 13 -18 тижнів (в основному септичний аборт);
- 2-й - від 34-35 тижнів до пологів (ОПН наслідок прееклампсії і маткових кровотеч, особливо при відшаруванні плаценти).
Алгоритм діагностики ОПП включає себе оцінку анамнезу, даних фізикального, лабораторного, інструментального обстеження і передбачає отримання такої інформації:
- підтвердження гострого характеру розвитку гострої ниркової недостатності, виняток ХНН або виявлення нашарування ОПП на ХНН;
- з'ясування основного патогенетичного механіз ОПП: преренальную, ренальний, постренальной. Залежно від цього і буде залежати і тактика ведення вагітної;
- діагностування захворювання, яка стала причиною ОПП.
Лікування ОПН при вагітності. Принципи лікування практично звичайні при ОПН: крововтрати слід негайно відшкодовувати з надлишком; ефективні як гемодіаліз, так і перитонеальний діаліз, але краще проведення останнього, оскільки він більше підходить для вагітних і має менше наслідків.
Процедуру діалізу слід починати якомога раніше, тому що креатинін та інші токсичні метаболіти (особливо сечовина) мають велику проникаючу здатність в тканини всього організму і можуть при уремії проникати через плаценту (важливо, щоб азот сечовини в крові не перевищував 50 мг / 100 мл), внаслідок чого відбувається вплив на плаценту і на плід .
Необхідно виключити видалення великих обсягів рідини, тому що це може привести до гемодинамічним зрушень і погіршити кровопостачання матки, плаценти, навіть викликати пологи.
Слід побоюватися дегідратації новонароджених, тому що у новонародженого може бути надмірно активний діурез, обумовлений скопилася в його крові сечовиною.
Хронічна ниркова недостат очность - симптомокомплекс, викликаний незворотною загибеллю нефронів, зумовленої прогресуючим склерозированием паренхіми нирок при первинних або вторинних хронічних захворюваннях нирок.
Діагноз ХХН ставиться при виявленні у пацієнта наступних відхилень:
1. Ураження нирок протягом 3 місяців і більше, що визначається за наявністю морфологічних або клінічних ознак пошкодження нирок (патологічних відхилень або ознак ушкодження нирок, в тому числі змін у показниках крові або сечі, або в результаті візуалізуючих досліджень) як на тлі зниження СКФ, так і без нього.
2. Швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) менше 60 мл / хв на 1,75 м2 поверхні тіла протягом трьох і більше місяців як на тлі пошкодження нирок, так і без нього.
Основний принцип, який слід довести до вагітної з ХЗН (або збирається завагітніти), полягає в наступному: фертильність і здатність нормально виносити дитину прямо пов'язані зі ступенем порушень функції нирок, звичайно, поряд з цим має значення наявність артеріальної гіпертензії і, безумовно, тип захворювання .
Ступеня ниркової недостатності:
а) слабка - концентрація креатиніну сироватки (ККС) крові менше 1,4 мг / 100 мл;
б) середня - ККС = 1,5-3,0 мг / 100 мл;
в) важка - ККС> 3,0 мг / 100 мл;
Пацієнткам із середньою і важким ступенем ПН рекомендується утриматися від вагітності, до 40% ускладнень пов'язані з важкою формою АГ і різким зниженням СКФ. Варто також врахувати і те, що у жінок на гемодіалізі більше 50% викиднів і передчасних пологів з наступною загибеллю новонароджених.
В даному випадку показник АТ є надзвичайно важливим прогностичним ознакою. За відсутності АГ тяжкість перебігу багатьох захворювань нирок не зростає. При ХЗН, обтяженому АГ, ризик ускладнень вагітності дуже великий. Якщо захворювання проявляється тільки у вигляді протеїнурії і аномалії сечового осаду, вагітність швидше за все завершиться сприятливо.
Початкова стадія ХНН:
- зниження СКФ до 40-60 мл / хв;
- протікає латентно;
- поліурія, помірна анемія;
- в 40-50% випадків АГ.
Консервативна стадія ХНН:
- СКФ 20-40 мл / хв;
- слабкість, зниження працездатності, поліурія з ніктурією;
- артеріальна гіпертонія і анемія;
- ефективна консервативна терапія;
- діалізних методи лікування не застосовують.
Термінальна стадія ХНН:
- СКФ нижче 15 мл / хв;
- олігурія;
- клінічні прояви уремії з важкими порушеннями водно-електролітного і кислотно-основного гомеостазу, ураження периферичної та центральної нервової системи, міокарда, легень та інших органів;
- діалізних методи лікування;
Для ХНН характерно повільно прогресуюче перебіг від періодами погіршення і поліпшення, нерідко з багаторічним періодом відносної компенсації. При прогресуванні ХНН клінічна картина характеризується рядом синдромів: астенічний синдром, дистрофічний синдром, шлунково-кишковий синдром, серцево-судинний синдром, плевропульмональний синдром, кістково-суглобової синдром, синдром ендокринних дисфункцій, анемічний синдром, електролітні порушення, порушення водного балансу.
Етапи лікування хворих з хронічною нирковою недостатністю: додіалізному - дієта, консервативне лікування, включаючи сорбенти, ІАПФ і ін .; діалізний етап (стаціонарний, амбулаторний, домашній); трансплантація нирок (бажано на 2-3-й рік діалізного лікування).
Консервативне лікування хронічної ниркової недостатності:
- адекватність змісту білка, фосфору і калію в дієті величиною КФ;
- контроль артеріального тиску;
- забезпечення водно-сольового і кислотно-лужного балансу;
- корекція ниркової анемії;
- профілактика гиперпаратиреоза;
- застосування процедур і препаратів, що виводять азотисті шлаки через шлунково-кишкового тракту;
- лікування гострих інфекційних ускладнень ХНН.
Деякі рекомендації по дієті:
- зменшення надходження фосфатів - обмеження споживання бобових, грибів, червоної капусти, білого хліба, молока, горіхів, рису;
- зменшення надходження калію - обмеження споживання чорного хліба, рису, соків, бананів, фініків, цвітної капусти, бобових, горіхів, петрушки, сухофруктів, картоплі, грибів, абрикосів, інжиру;
- малобелковие висококалорійні харчові суміші.
Ентеросорбція, кишковий діаліз. На ранній стадії ХНН або при неможливості дотримуватися дієти - виведення азотистих шлаків, калію через шлунково-кишкового тракту за допомогою ентеросорбентів.
Кишковий діаліз - прийом всередину за 3-4 год 6-7 л розчину спеціальної рецептури (хлорид Na, Ca, К, разом з бікарбонатом Na і манітолом) - рівень сечовини крові знижується за процедуру на 20-35%, зменшується метаболічний ацидоз.
Дефіцит фолієвої кислоти в першому триместрі вагітності обумовлює дефекти розвитку нервової трубки у ембріона. При нормальній вагітності рекомендований щоденний прийом 0,4 мг фолієвої кислоти, а з урахуванням витоку ФК в діалізат добова доза збільшується до 1 мг в день.
Початок діалізної терапії при хронічній нирковій недостатності. Екстрені (абсолютні) показання:
- перикардит;
- рефрактерні до лікування гипергидратация і набряк легенів;
- прогресуюча злоякісна гіпертензія;
- важка енцефало- і нейропатія;
- наростаюча картина геморагічного діатезу;
- постійна нудота і блювота;
- збільшення креатиніну> 1000 мкмоль / л або сечовини> 36 ммоль / л.
У жінок, які отримують лікування діалізом, як правило, відзначаються ановуляторні цикли і безпліддя.
Частота вагітності у жінок дітородного віку, які перебувають на диализном лікуванні, становить 0,5% на рік. Близько 40% вагітностей у жінок, що зачали після початку діалізної терапії, закінчуються дозволом живими немовлятами.
Перша успішна вагітність у діалізної хворий, що завершилася пологами, була описана у 35-річної хворої в 1971 р Confortini і співавт. За останні роки частота зачаття у діалізних хворих збільшилася, покращилися результати таких вагітностей і виробилася тактика ведення цього складного клінічного поєднання.
Консервативна терапія ефективна при помірній ХНН, тоді як в більш важких випадках застосовується лікування гемодіалізом або розглядається питання про пересадку нирки донора.
Вагітність після трансплантації нирки становить великий ризик для матері і дитини, вимагає постійного лікування вагітної засобами, здатними викликати порушення ембріогенезу та фетопатії. Тому жінкам з початковими стадіями ХНН слід оберігатися від вагітності, використовуючи внутрішньоматкові контрацептиви, що дозволить уникнути різкого прогресування захворювання при виникненні незапланованої вагітності.
Критерії дозволу вагітності жінкам з трансплантованою ниркою:
- загальний гарний стан і стабільне функціонування пересадженої нирки не менше 1-2 років після трансплантації;
- нормальний перебіг вагітності і пологів;
- відсутність протеїнурії (допускаються сліди - 0,033%);
- відсутність АГ або контрольована АГ;
- відсутність ознак розтягування мисок і ниркових чашечок при обстеженні до дозволу на вагітність;
- концентрація креатиніну в сироватці крові має бути нижче 2 мг / 100 мл (краще якщо нижче 1,4 мг / 100 мл).