Сторінка 10 з 47
Хірургічне лікування гіпоспадії до теперішнього часу вважається одним із складних і важких розділів пластичної хірургії. Це й не дивно. Надзвичайна різноманітність форм хвороби, коли кожен новий хворий представляє самостійну проблему, велика кількість методів пластики статевого члена і уретри, в яких не завжди легко розібратися, складні і відповідальні завдання функціонального і косметичного характеру, особливості умов пластики уретри - ось ті об'єктивні чинники, які виправдовують сумну славу, закріплену за цим захворюванням. Хірургічне лікування гіпоспадії налічує близько 70 оперативних прийомів і їх модифікацій. Очевидно, ця кількість буде збільшуватися, тому що в літературі постійно з'являється опис нових, вдосконалених методів, Зараз гостро стоїть питання стандартизації та уніфікації методів, зведення всіх їх якщо і не в один метод, то хоча б в рамки одного принципу.
Однак ця, здавалося б цілком природна, завдання викликає заперечення більшості хірургів і урологів. Е. С. драчинская, Мошковіч, Тірманн, Ерделі, Додсон (Thiermann, Dodson) та інші вважають, що внаслідок різноманітності форм хвороби єдиного методу лікування немає і бути не може. Тільки при індивідуальному підході можна досягти успіху. Сміт присвятив 10 років спеціальної задачі - уніфікувати методи лікування. Однак успіху не добився з огляду на те, що «кожен новий хворий - це нова проблема». Дійсно, при виборі того чи іншого методу пластики доводиться враховувати безліч факторів (місце розташування зовнішнього отвору уретри і ступінь викривлення статевого члена, що зумовлюють різну ступінь дефіциту шкіри на волярной поверхні члена і величину відсутнього відрізка уретри, наявність відповідного пластичного матеріалу на стовбурової частини члена і мошонки , стан, розташування і розміри крайньої плоті, розвиток статевого члена і т. д.), які можуть зустрітися в різних поєднаннях, що в свою чергу призводить при оперуванні конкретного хворого до запозичення деталей з найрізноманітніших операцій.
Прав Мошковіч, кажучи, що кожен хірург застосовує свій метод і кожен хворий оперується за новим, «своєму» методу. Мабуть, немає іншої такої галузі пластичної хірургії, де фантазія і здатність хірурга до компіляції (в хорошому сенсі цього слова) при складанні плану операції і навіть під час операції мали б таке значення для успіху оперативного втручання. Дуже часто план втручання доводиться міняти вже під час операції.
Велика кількість методів операцій відображає не стільки історію питання і розвиток хірургічного лікування гіпоспадії, скільки дійсне різноманітність форм хвороби і завдань, що стоять перед хірургом. За винятком небагатьох операцій, зданих в архів, більшість із запропонованих методів або їх деталей застосовується до теперішнього часу. Тому в роботі описано більшість запропонованих операцій, які згруповані за принципом залучення пластичного матеріалу і застосування того чи іншого напрямку розрізів.
Показання для оперативного втручання при ЛЕГКИХ форми гіпоспадії, ЦІЛІ ТА ЗАВДАННЯ ОПЕРАЦІЙ
Гипоспадія є подвійним потворністю і супроводжується змінами з боку статевого члена і уретри, вираженими в різному ступені, порушеннями статевої функції (злягання і запліднення) і функції мочевиведенія. Завдання лікування цього захворювання, якщо їх сформулювати в загальному вигляді, включають усунення дефектів цих органів і відновлення порушених функцій. Оскільки ступінь захворювання і відповідно ступінь порушення функцій буває різною і широко варіює, ставлення до різних форм хвороби також різне.
Так, з точки зору показань до хірургічного лікування головчатая і окологоловчатая гипоспадия (а при більш детальному розподілі - головчатая, вінцева і околовенечную) розділяється ще за двома ознаками - відсутності або наявності викривлення головки і звуження зовнішнього отвору уретри. Гатвуд і Штеттінер (Gatewood) взагалі не рекомендують оперувати хворих з легкими формами, так як сумніваються в доцільності операцій при відсутності викривлення, вважаючи, що хворих не слід піддавати оперативних втручань, які завжди мають сумнівний прогноз як у функціональному, так і в косметичному відношенні. Бернс і Бекманн (Burns a. Beckmann) на підставі власного матеріалу і літературних даних внесли деяку ясність у співвідношення різних видів гіпоспадії серед легких форм. У 70% головчатая гипоспадия не супроводжується викривленням голівки або звуженням зовнішнього отвору уретри, тому такі хворі, на їхню думку, лікування не вимагають. У 30% є або викривлення головки, або дистопія і звуження зовнішнього отвору уретри, що вимагають хірургічного лікування.
На нашому матеріалі ці співвідношення дещо інші. Ми спостерігали 23 хворих з легкими формами гіпоспадії (h. Glandis - 2, h. Coronalis - 6, h. Distalpenilis - 8, h. Subcoronalis - 7). З них звуження зовнішнього отвору, що привело до оперативного лікування у вигляді розсічення або пластики meatus, зустрілося у 7 хворих; викривлення головки, яка потребує корекції, - у 15. У 8 хворих викривлення було виражено незначно і не вимагало корекції до з'ясування функціональної необхідності.
Слід зазначити, що хворі та їхні родичі дуже чутливо сприймають навіть легкі ступені гіпоспадії, які не супроводжуються функціональними порушеннями. Чисто естетичні спонукання (Перпіна) іноді бувають причиною початку ланцюга оперативних втручань, пов'язаних з різними небезпеками, які потребують додаткової операції відведення сечі і не завжди призводять до бажаного результату. Нам двічі коштувало великої праці довести (в одному випадку хворому, в іншому - його батькам) недоцільність хірургічного лікування при відсутності викривлення головки і порушення акту сечовипускання.
Кемпбелл, Рубрітіус (Rubritius), Томпсон при визначенні показань до оперативного лікування рекомендують керуватися в основному станом зовнішнього отвору уретри і нехтувати легкими ступенями викривлення головки. Що стосується звуження зовнішнього отвору уретри, то воно повинно бути усунуто розтином або насильницьким розтягуванням вже в перші дні життя, тому що не ліквідоване вчасно воно може привести до серйозних і тяжких змін з боку верхніх сечових шляхів. При звуженні зовнішнього отвору уретри ми двічі здійснили розтин без додаткової пластики і у 5 хворих справили пластику meatus на нашу методу. Розсічення допустимо застосовувати у випадках, де тканини навколо зовнішнього отвору уретри не змінені, що частіше буває в ранньому дитячому віці. З метою профілактики рецидиву доцільно робити кілька розрізів.
Там, де вище точкового отвору уретри є її продовження, робиться хрестоподібний розріз, в уретру вводиться катетер на 7-8 днів.