гострих пневмоній має бути по можливості раннім, раціональним, індивідуальним і комплексним. Компоненти лікувального комплексу повинні бути наступними: боротьба з інфекцією і інтоксикацією, активізація захисних сил організму, нормалізація порушених функцій органів і систем, посилення регенеративних процесів.
Хворі з гострою пневмонією підлягають лікуванню в умовах стаціонару. Постільний режим призначається тільки на період лихоманки, після нормалізації температури тіла пацієнта дозволено ходити. Правильний догляд за такими хворими не втратив актуальності й досі. Простора палата, хороше освітлення і провітрювання приміщення повинні бути невід'ємною частиною проведеного лікування. Необхідний догляд за порожниною рота і рясне (до 2,5-3 літрів в день) питво (морси, рідкі фруктові, ягідні або овочеві соки).
Дієта в гарячковий період повинна складатися з різноманітних, легко засвоюваних продуктів, що містять достатню кількість білків, жирів, вуглеводів і вітамінів.
Відповідно до сучасних уявлень про етіологію і патогенез гострих пневмоній, для їх лікування застосовуються такі групи лікарських засобів:
- антибактеріальні засоби (антибіотики і сульфаніламіди);
- протикашльові засоби (кодеїн);
- жарознижуючі (нестероїдні протизапальні);
- дезінтоксикаційні (гемодез, реополіглюкін);
- біостимулятори (склоподібне тіло, ФіБС, алое, плазмол);
- фізіотерапія (УФО, електрофорез, індуктотермія, інгаляції).
Цілком природно, що одночасне призначення такої кількості лікарських препаратів може мати непередбачувані наслідки. У зв'язку з цим весь комплекс лікувальних заходів необхідно строго розділити в залежності від стадії розвитку пневмонического процесу.
Так, в період бактеріальної агресії основою лікування повинна бути антибактеріальна терапія. Крім цього, при необхідності хворим необхідно призначати жарознижуючі, антигістамінні препарати і бронхолітики. При вираженій інтоксикації і тяжкому перебігу захворювання слід вдаватися до дезінтоксикаційної терапії можуть бути необхідними оксигенотерапія і кардиотоническим засобів. При супутньому плевриті показано призначення кодеїну на короткий термін.
У періоді клінічної стабілізації триває антибактеріальну лікувань, до нього додаються відхаркувальні засоби, вітаміни, біостимулятори, обов'язково скасовуються протикашльові препарати.
І в період функціонального і морфологічного відновлення до вищезазначеного комплексу додається масоване фізіотерапевтичне лікування.
Основою лікування гострих пневмоній є АНТИБАКТЕРІАЛЬНА терапія. Вона представлена двома класами лікарських засобів: антибіотиками і сульфаніламідними препаратами.
Всі антибіотики за механізмом дії з достатньою мірою умовності прийнято поділяти на дві групи: бактерицидні (знищують мікроорганізми) і бактеріостатичні (порушують репродуктивні процеси бактерій). До перших відносяться пеніциліни, цефалоспорини, рифаміцин, антибіотики групи стрептоміцину. Антисептичні властивості притаманні левоміцетину, лінкоміцину, тетрацикліну і макролі-дам.
Такий поділ може бути корисним при визначенні тактики призначення того чи іншого антибіотика в залежності від клінічного перебігу захворювання. Гостре перебіг запального процесу, важкий стан хворого, ознаки пригнічення природного імунітету диктують необхідність використання препаратів бактерицидної типу дії. Тип дії також необхідно враховувати при призначенні комбінованої терапії антибіотиками, вважається нераціональним поєднання препаратів бактерицидної і бактеріостатичної дії.
Для отримання оптимального терапевтичного ефекту призначати антибактеріальні лікарські засоби необхідно з дотриманням певних умов:
1) Терапія антибіотиками повинна бути ранньою і курсової, з урахуванням характеру патологічного процесу і стану хворого.
2) Спрямованої проти конкретного встановленого чи передбаченого (по клініці або епідобстановкі) збудника. Застосовувати відразу антибіотики широкого спектру дії не завжди виправдано.
3) Чи повинна проводитися досить високими дозами з обов'язковим дотриманням добового ритму введення.
4) Антибактеріальна терапія повинна бути коррігіруемой в процесі лікування в залежності від клінічного ефекту, зміни чутливості мікроорганізму і можливої побічної дії.
Адекватна, правильно підібрана етіотропна терапія забезпечує зниження температури тіла через 2-3 доби, після чого лікування продовжують в ефективній дозі протягом 4-6 днів безгарячкового стану, потім препарат відміняють, за умови нормалізації лейкограми.
У пульмонології застосовують такі методи введення антибіотиків: всередину, внутрішньом'язово, внутрішньовенний, інтратрахеальний, транстрахеального, інтрабронхіально і трансторакальний. Вибір методу введення є в кожному окремому випадку питанням лікувальної тактики та обумовлений необхідністю створення найбільшої концентрації в пневмонічного вогнища.
У клінічних умовах досить часто доводиться стикатися з резистентністю мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів. Вона може бути як природною, пов'язаної з біологічною сутністю мікроорганізму, так і набутою, в результаті ненеадекватной терапії. Слід зазначити, що швидко розвивається резистентність до стрептоміцину, еритроміцину, канаміцину. Повільно - до левоміцетину, пеніциліну, тетрацикліну, гентаміцину, лінкоміцину.
При необхідності заміни препарату необхідно враховувати можливість перехресної резистентності не тільки всередині однієї групи антибіотиків, а й між групами. Перехресна чутливість спостерігається і в наступних групах:
- тетрациклін (між собою);
- тетрациклін і левоміцетин (для грамнегативною флори);
- аміноглікозиди і стрептоміцин (але не навпаки);
- еритроміцин, олеандоміцин, лінкоміцин;
- еритроміцин і левоміцетин;
- пеніцилін і еритроміцин (часткова резистентність).
При неефективності монотерапії антибіотиками застосовують їх комбінації, але це не повинно перетворюватися в просте нагромадження препаратів. Одночасне застосування має свої суворі показання:
1) невідомий бактеріологічний характер інфекції;
2) наявність змішаної флори;
3) важкі, що не піддаються впливу певного антибіотика, форми пневмонії;
Використовуючи синергізм дії різних препаратів, іноді вдається зменшити побічні дії за рахунок зменшення дози кожного антибіотика. Не рекомендується призначати антибіотики з односпрямованим побічною дією (ототоксичність, нефротоксичність і т. Д.).
Найбільш вдалими є поєднання ампіциліну з еритроміцином, лінкоміцином, гентаміцином і нітроксаліном. Для визначення оптимальної комбінації антибіотиків існують спеціальні таблиці.
Що стосується комбінації антибіотиків і сульфаніламідів, то така комбінація виправдана при гострих пневмоніях, викликаних клебсіели, синьогнійної палички, і при змішаних інфекціях. У всіх інших випадках вона не призводить до посилення терапевтичного ефекту, але збільшує небезпеку розвитку побічних реакцій.
При гострій пневмонії ранню антибактеріальну терапію починають до виділення збудника і визначення його чутливості до того чи іншого антибіотика. Дані дослідження займають багато часу і супроводжуються великим відсотком помилок (близько 50%). У зв'язку з цим широко поширена так звана емпірична терапія гострих пневмоній, заснована на епідеміологічних даних, клініко-патогенетичних і клініко-рентгенологічних особливості захворювання, з урахуванням анамнезу пацієнта до розвитку пневмонії.
В даний час широко використовується схема емпіричної антибактеріальної терапії гострих пневмоній невідомої етіології, запропонована в 1982 році С. М. Навашиним і І. П. Фоміної. Відповідно до цієї схеми для кожної клінічної форми гострої пневмонії виділені антибіотики першої та другої черги. Препарати другої черги вказані в дужках.
- При крупозна пневмонія необхідно починати з бензилпеніциліну (при неефективності використовувати ампиокс, еритроміцин, тетрациклін);
- ПОСТГРІПОЗНАЯ пневмонія - оксацилін, діклоксаціллін, цефалотин (лінкомі-цин, доксициклін);
- ІНТЕРСТІЦІАОЛЬНАЯ пневмонія - доксициклін (левоміцетин, еритроміцин).
- АСПІРАЦІЙНА пневмонія - АМПІОКС (доксициклін);
- абсцедуюча пневмонія - доксициклін, АМПІОКС, цефалотин (в дозі 8-12 м), (Линкомицин, гентаміцин + лінкоміцин, гентаміцин + левоміцетин);
- ТЕРАПІЇ пневмонія - оксацилін, діклоксаціллін, АМПІОКС (гентаміцин + ампіцилін)
- ВТОРИННА пневмонія (без попередньої антибактеріальної теріпіі - АМПІОКС, доксициклін (бісептол + гентаміцин, ампіцилін + цефалотин);
- ВТОРИННА пневмонія (на тлі антибактеріальної терапії)
- ГЕНТАМІЦИНУ + ампіцилін внутрішньом'язово + полімексин В в аерозолі;
- ВТОРИННА пневмонія (на тлі хронічного бронхіту) - ампіцилін, Кефзол, ЛЕВОМІЦЕТИН, бактрим (клафоран, кетоцеф);
- ВТОРИННА пневмонія при придбаної імунологічної недостатності - БІСЕПТОЛ (клафоран).
За кордоном широко використовується так званий "ерітроміціновая підхід", інакше кажучи, це емпірична стратегія проти "великої четвірки", в яку входять: пневмококи, віруси, мікоплазма і легионелла. Вважається, що це основні етіологічні фактори гострої пневмонії, яка виникла у раніше здорової людини. Еритроміцин призначають по 0,25-0,5 г всередину кожні 4 години або 0,4-0,6 г на добу в / в. Цей антибіотик найбільш ефективний при мікоплазменної та легіонелезной пневмоніях, при пневмококової пневмонії він досить ефективний, хоча і поступається пеніциліну, але ж це емпірична терапія, на віруси не діє, але і шкоди не приносить.
Ми, як правило, починаємо з пеніциліну по 6 000 000 ОД / добу. в / м). Цей антибіотик також має високу активність по відношенню до вказаних збудників.
При розвитку деструкції легеневої тканини виправдане застосування цефалоспоринів: Цепарин до 6 г / сут. цефазоліну 3-4 г / сут, клафорана до 6 г / сут.
При лікуванні гострих пневмоній:
- у вагітних застосовують пеніциліновий ряд, еритроміцин, лінкоміцин;
- у літніх пацієнтів - ампіцилін по 2-4 г / сут .;
- при вторинних пневмоніях - комбінація аміноглікозиди + цефалоспорини.
Крім антибіотиків, в якості антибактеріальних засобів широко застосовуються сульфаніламідні препарати, які не втратили свого значення в лікуванні пневмоній з відносно легким перебігом. Ці препарати мають:
1) Досить широкий спектр антимікробної дії, вони ефективні відносно грампозитивних (стрептокок, стафілокок, стрептокок) і грамнегативних (менінгокок, гонокок) бактерій, а також кишкової палички, холерного вібріона і токсоплазми.
2) Вони порівняно безпечні;
3) Відносно рідко викликають розвиток вторинних інфекцій;
4) Чи не чинять негативного впливу на захисні сили організму.
Принцип дії сульфаніламідів полягає в конкуренції з параамінобензойноїкислоти, яку мікроорганізми використовують для побудови нуклеїнових кислот.
При призначенні цих препаратів їх молекули вбудовуються в структуру мікроорганізмів замість молекул параамінобензойноїкислоти і порушують процеси життєдіяльності мікробів. Сульфаніламіди мають бактеріостатичну дію.
Для отримання хорошого антибактеріального ефекту при лікуванні сульфаніламідними препаратами необхідно керуватися наступними правилами:
1. Обов'язковою є з'ясування можливої індивідуальної нестерпності препаратів. Для цього при зборі анамнезу необхідно з'ясувати питання про непереносимості сульфаніламідів, новокаїну, анестезину, новокаинамида і інших лікарських засобів, що містять ароматичну аміногрупу. Слід зазначити, що для сульфаніламідів існує групова і перехресна алергізація. Це означає, що якщо організм сенсибилизирован до одного з препаратів, то прийом іншого може викликати алергічні реакції.
2. При сумнівному алергологічному анамнезі необхідно перевірити індивідуальну чутливість до призначається препарату. Для цього потрібно дати хворому 1/4 таблетки, попро-сить її розжувати і потримати в роті. Якщо протягом півгодини не виникне гіперемія слизової оболонки ротової порожнини або явища стоматиту, можна призначати курсове лікування даними лікарським засобом.
3. При прийомі сульфаніламіди слід розчинити в обсязі склянки води. Справа в тому, що основним місцем всмоктування даних препаратів є тонкий кишечник, в зв'язку з цим необхідно якомога швидше провести їх через порожнину шлунка, З іншого боку, в расстворенія вигляді значно збільшується поверхня і швидкість всмоктування.
4. Приймати сульфаніламіди слід натщесерце, за 30-40 хвилин до їжі або не раніше, ніж через 3-5 годин після прийому їжі. Біодоступність препаратів знижується на 45-60%, якщо вони приймаються одночасно з їжею.
5. Початкова доза повинна бути ударною і в двоє перевищувати підтримуючу.
6. Прийом сульфаніламідів повинен бути курсовим і тривати протягом 3-5 днів після ліквідації симптомів захворювання.
7. Для попередження побічних явищ при лікуванні сульфаніламідами призначають профілактичну вітамінотерапію.
Слід пам'ятати, що при поєднанні сульфаніламідних препаратів з еритроміцином, новобиоцин і тетрацикліном взаємно посилюється антибактеріальна активність і розширюється спектр дії. При одночасному застосуванні з рифампіцином, стрептоміцином, канаміцином і гентаміцином антибактеріальну дію препаратів не змінюється.
Найбільш часто застосовуються:
1. Сульфаніламіди короткої дії - норсульфазол, етазол, сульфадимезин (період полуви-ведення 8-10 годин).
2. Сульфаніламіди середньої тривалості дії - бактрим чи бісептол (період напів-виведення 16-24 години).
3. Сульфаніламіди тривалого терміну дії - сульфаперідозін, сульфадиметоксин, сульфамонометоксин (період напіввиведення 24-56 годин).
4. Сульфаніламіди понад тривалої дії - сульфален (період напіввиведення 7-10 днів), призначається за схемою 5 таблеток відразу, а потім по 1 таблетці 1 раз на день.
Для профілактики і лікування кандидозу при тривалому застосуванні антибіотиків і сульфаніламідів показано призначення леворину, ністатину або амфотераціна В.
Крім антибактеріальної терапії, для лікування гострих пневмоній в різні фази розвитку запального процесу застосовуються і інші групи препаратів, перелік яких був представлений раніше. Бронхолитики і відхаркувальні засоби будуть детально розглядатися, коли мова піде про хронічному бронхіті та бронхіальній астмі. Зараз необхідно зупинитися на деяких питаннях, що стосуються дезінтоксикаційної терапії.
При важкої крупозноїпневмонії і появі ознак деструкції, що практично завжди супроводжується інтоксикаційним синдромом, необхідно провести внутрішньовенні краплинні трансфузии реополіглюкіну (400-800 мл / добу), гемодез (400 мл / добу), одногрупной антистафілококовий плазми (з розрахунку 4-5 мл / кг протягом 10-12 днів). Виражена дегідратація і тенденція до розвитку гострої судинної недостатності служать підставою для переливання протеїну або 10% розчину альбуміну.
При артеріальній гіпотонії з ознаками розвивається колапсу показано в / в введення 60-90 мг преднізолону або 100-250 мг гідрокортизону, парентенральное введення кардіаміна (1-2 мл) або сульфокамфокаина через кожні 2-3 години.
При тяжкому перебігу пневмонії можна вдатися до призначення гепарину (40 000-60 000 ОД на добу), діпірідомола (по 0,025 г 3 рази на день), ксантинолу нікотинат (по 0,15 г 3 рази на добу), пентоксифіліну (по 0, 2 г 3 рази на добу або в / венно крапельно).
При наявності плевриту призначаються нестероїдні протизапальні засоби, які також мають жарознижуючу, болезаспокійливу і дезагрегаціонним ефектом, (індометацин, вольтарен).
Сухий, непродуктивний, виснажливий кашель диктує призначення кодеїну, або ненаркотичних протикашльових засобів (глауцін по 0,05 г, либексин по 0,1 г, тусупрекс по 0,02 г 3-4 рази на добу), а також інгаляції з содою.
Для неспецифічного впливу на імунобіологічні властивості організму і підвищення реактивності хворого застосовують ФИБС, плазмол, алое по 1 мл 1 раз в день, і анаболічні стероїди (нерабол, ретаболіл по 1 мл 1 раз на тиждень).
При затяжному перебігу глюкокортикоїди: преднізолон 30-40 мг на термін 5-7 днів з швидкою скасуванням.
В комплекс лікування обов'язково необхідно включати фізіопроцедури, дихальну гімнастику і санаторно-курортне лікування в лісових зонах, на Південному березі Криму.