Назобіліарное дренування.
При механічній жовтяниці, що супроводжується холангітом, ендоскопічне втручання слід завершувати назобіліарного дренированием з промиванням жовчних проток антисептиками до дозволу жовтяниці за загальноприйнятою методикою. Для цього використовують рентгеноконтрастні трубки діаметром 2-3 мм (7-10 Fr). В подальшому, після усунення жовтяниці і холангіту, можна зробити повторну спробу літоекстракція.
Ендоскопічне біліодуоденальное протезування виконують як завершальний етап ендоскопічного втручання при відсутності холангіту для забезпечення внутрішнього відтоку жовчі (рис. 45-12) за допомогою рентгеноконтрастних пластикових стентів з бічними отворами і крилами-фіксаторами (типу Амстердам) або тефлоновим протезів (типу Double-layer).
Мал. 45-12. Стент, встановлений в загальному жовчному протоці (рентгенограма).
Діаметр стентів зазвичай становить 3-3,3 мм (10-11 Fr). Ендоскопічне біліодуоденальное протезування має особливе значення у літніх хворих з супутньою патологією та високим ступенем операційно-анестезіологічного ризику.
Техніка біліодуоденального протезування.
Виконують глибоку катетеризацию загального жовчної протоки за допомогою катетера зі струною. Катетер витягають із залишенням струни в протоці вище каменів. Далі по струні вище області обструкції встановлюють більш жорсткий пластиковий катетер для проведення по ньому як по провіднику протеза. За встановленим направляючої провіднику поступальною ходою вперед пластиковим штовхачем стент проводять вище каменів. Потім уточнюють положення стента щодо каменів (проксимальна частина дренажу повинна розташовуватися вище каменю не менше ніж на 1 см, а дистальна частина ендопротеза з крилом-фіксатором виступати в просвіт кишки на 1-1,5 см).
Чрескожное чреспечёночное дренування жовчних проток переважно виконувати при «високому» блоці жовчних проток (пухлина, стриктура, рідше камінь). У випадках, коли стент вдається провести нижче місця перешкоди в дванадцятипалу кишку, здійснюють внутрішнє або зовнішньо-внутрішнє дренування жовчних шляхів (рис. 45-13).
Мал. 45-13. Зовнішньо-внутрішній чрескожное чреспечёночное дренування жовчних шляхів (рентгенограма).
Для дієвого і тривалого дренування жовчних проток використовують дренажі найбільшого діаметра (6-8 мм). В останні роки застосовують металеві саморозширювальні протези, які надійно закріплені в протоці і забезпечують вільний відтік жовчі (рис. 45-14). Їх використовують при пухлинної оклюзії жовчних проток.
Мал. 45-14. Рентгенограма при встановленому саморозширювальні стенті.
Прямі хірургічні втручання
Терміни виконання хірургічного втручання залежать від вихідної ступеня тяжкості печінкової недостатності. При I ступеня тяжкості печінкової недостатності хворим виконують прямі хірургічні втручання протягом першого тижня після декомпресії жовчних шляхів; при II ступеня - через 2 тижні після відновлення відтоку жовчі при зниженні рівня білірубіну, поліпшення біохімічних показників і зменшення проявів інтоксикації; при III ступеня печінкової недостатності хірургічні втручання виконують не раніше 4 тижнів після декомпресії загального жовчної протоки при відновленні основних показників гомеостазу. Основним показником дозволу холестазу і можливості виконання хірургічного втручання вважають зниження рівня загального білірубіну в сироватці крові до 50 мкмоль / л. Вибір методу операції засновують на до- і інтраопераційних даних про патологію жовчних проток з урахуванням загального стану хворого.
Операційний доступ і ревізія органів гепатобіліарної області.
При операціях на жовчних протоках найбільш поширені косі розрізи в правому підребер'ї (по Кохеру або Федорову). Рідше застосовують верхнесредінний доступ. При необхідності виконання великих реконструктивних операцій можна використовувати двухподрёберний доступ, що дозволяє більш вільно виконувати будь-які втручання на печінці.
Для вільної ревізії органів гепатобіліарної області рекомендують перетинати круглу зв'язку печінки і виконувати мобілізацію дванадцятипалої кишки по Кохера. Зрощення в подпечёночном просторі поділяють тупим і гострим шляхом. Виконують огляд і пальпацію печінки, жовчного міхура і проток, підшлункової залози та інших відділів черевної порожнини. Пальпацію проток здійснюють великим і вказівним пальцем лівої руки, для цього вказівний палець вводять в вінслово отвір. Безпосередній огляд позапечінкових жовчних проток можливий після розтину парієтальної очеревини печінково-дуоденальної зв'язки і тупого поділу її пухких тканин. Стан підшлункової залози оцінюють пальпаторно через малий сальник і брижі поперечної ободової кишки. При необхідності більш докладної ревізії підшлункової залози розкривають сальнікове сумку шляхом розсічення шлунково-ободової зв'язки. Пальпаторно досліджують всі органи черевної порожнини від діафрагми до малого таза.
При скруті пошуку загального жовчної протоки (при інфільтративно-рубцевих змінах) виконують пункцію утворень печінково-дуоденальної зв'язки тонкою голкою. При отриманні в шприці жовчі виконують холангиографию.
Інтраопераційна ревізія жовчовивідних шляхів - найважливіший етап втручання - включає ряд маніпуляцій. До розкриття жовчних проток проводять огляд, пальпацію, трансіллюмінація, інтраопераційне УЗД, інтраопераційну холангіографія.
Протипоказання до інтраопераційноїхолангиографии при операціях з приводу механічної жовтяниці:- висока ступінь операційного ризику, коли необхідно виконати найменше за обсягом і тривалості втручання;
- доопераційна інструментальна санація проток з виконанням контрольної ЕРХПГ.
При наявності показань для розкриття жовчних проток (холедохолітіаз або підозра на нього, холангіт, стриктура гирла загальної жовчної протоки, розширення останнього) виконують холедохотомію і продовжують интраоперационное обстеження. Після розтину жовчних проток здійснюють зондування проток і фіброхолангіоскопію.
Інтраопераційна фіброхолангіоскопія - найбільш корисний метод дослідження жовчних проток. Її необхідно виконувати у всіх випадках холедохотоміі. Цей метод дозволяє виявити дрібні камені, замазкообразной маси, визначити наявність і форму холангіту. Поряд з діагностичними перевагами фіброхолангіоскопія дозволяє виконувати лікувальні впливу (прицільне промивання проток, видалення каменів з допомогою кошиків і балонних катетерів).
Втручання на жовчних протоках здійснюють після видалення жовчного міхура. Їх вигляд залежить від особливостей патологічних змін.
Ідеальна холедохотомія.
Після видалення одиничного каменю при відсутності ознак холангіту і при гарній прохідності дистального відділу загальної жовчної протоки отвір в останньому вшивають атравматической монофіламентной ниткою, що дозволяє знизити ймовірність виникнення лигатурного холедохолитиаза.
Зовнішнє дренування загальної жовчної протоки - найбільш частий спосіб завершення холедохотоміі. Необхідність в тимчасовому зовнішньому відведенні жовчі виникає при холангіті, панкреатиті, папілом або інших перешкодах для пасажу жовчі. Зовнішнє дренування проток виконують Т-образним дренажем по Керу або через куксу протоки по Холстеду (рис. 45-15).
Мал. 45-15. Схема дренування жовчних проток: а - Т-образне по Керу; б - через куксу протоки по Холстеду.
Холедоходуодено- або холедоентеростомія (рис. 45-16).
Мал. 45-16. Види холедоходуоденостомии: а - по Фінстереру; б - по Юраш; в - по Флекену.
Їх виконують при незворотних перешкоди в дистальному відділі загальної жовчної протоки, що не усуваються за допомогою ендоскопічної папиллосфинктеротомии (протяжний рубцевий стеноз, індуратівний панкреатит, «несприятливий» розташування околососочкових дивертикулів, раніше перенесені операції на шлунку і ін.). При проксимальних рубцевих стриктурах жовчних проток виконують складні реконструктивні операції, спрямовані на відновлення відтоку жовчі. В якості попереднього етапу при цих втручаннях для усунення холестазу виконують чрескожную чреспечёночную холангіостомію. Найбільш поширені біліодігестівние соустя на різних рівнях жовчних проток з петлею тонкої кишки, виключеної з Ру (рис. 45-17).
Мал. 45-17. Схема біліодігестівногоанастомозу з петлею кишки, виключеної з Ру.
Найбільш важку групу складають хворі з пухлинної обтурацією жовчовивідних шляхів. Лише у 15-20% з них можливе виконання радикальних операцій. Після усунення жовтяниці за допомогою малоінвазивних методів виконують паліативне або радикальне хірургічне втручання.
Паліативні операції спрямовані на створення обхідних біліодігестівних соустий. При раку головки підшлункової залози - найбільш частою пухлинної причини механічної жовтяниці - операцією вибору виступає холецістоентеро- і ентероентеростомія по Микуличі (рис. 45-18).
Мал. 45-18. Схема операції Микулича.
Важлива умова для успішної декомпресії жовчних шляхів при цій операції - прохідний міхуровопротока, в чому слід переконатися до втручання або під час нього.
При інших пухлинах створюють біліодігестівние соустя або виконують ендопротезування антеградним черезшкірним чреспечёночним або ретроградним ендоскопічним способом. В останні роки ендопротезування жовчних проток при пухлинному ураженні відносять до більш кращим паліативним втручанням. Це обумовлено їх меншою травматичністю і подібними з обхідними біліодігестівногоанастомозу тривалістю і якістю життя.
Радикальні операції виконують після дозволу механічної жовтяниці. При розташуванні пухлини в голівці підшлункової залози, великому дуоденальному сосочку або гирлі загального жовчної протоки операцією вибору вважають панкреатодуоденальную резекцію. При високих пухлинних ураженнях жовчних шляхів виконують резекцію проток з формуванням біліодігестівних соустий.
Летальність при механічної жовтяниці залежить від причини обтурації жовчних проток, тривалості захворювання і тяжкості стану хворих. Сучасні технічні умови дозволяють більш ніж у 90% хворих усунути холестаз малоінвазивним шляхом і при необхідності оперувати хворих в «сприятливих» умовах після дозволу жовтяниці. При дотриманні такого етапного підходу летальність при доброякісної природі обтурації жовчних шляхів не перевищує 2-5%.
Найбільш складну групу складають хворі, у яких за допомогою малоінвазивних підходів не вдається усунути билиарную гіпертензію, і хірургічне втручання вимушено доводиться виконувати на висоті холестазу. Операції при наростаючій механічної жовтяниці, холангіті, печінкової недостатності становлять найбільшу небезпеку і супроводжуються високою летальністю.
Жовтяниця - синдром, який характеризується жовтяничним забарвленням шкірних покривів, слизових оболонок і склер, обумовлений підвищеним накопиченням білірубіну в сироватці крові, а також в інших рідинах і тканинах організму.
Можливі післяопераційні ускладнення в хірургії жовчних шляхів
В останні роки паралельно зі збільшенням захворюваності холециститом зросла кількість операцій на жовчних шляхах, зросла і частота ускладнень.
Хірургічне лікування гострого холециститу
При операціях з приводу гострого холециститу і його ускладнень використовують багатокомпонентний ендотрахеальний наркоз. Загальна анестезія з використанням міорелаксантів дозволяє скоротити тривалість операції, полегшує втручання на позапечінкових жовчних протоках, відноситься до факторів проф.