Лікування клітинної атипії шийки матки у вагітних - тактика
На малюнку нижче представлено кілька ключових моментів в лікуванні CIN у вагітних. Найголовніше - виключити мікроінвазію. Важливо встановити діагноз CIN і виключити рак in situ, від цього буде залежати тактика лікування. Ми виділяємо наступні етапи ведення CIN.
• Етап 1. Кольпоскопическое дослідження проводять вагітним при виявленні атипових клітин (за винятком атипових ВПЛ-негативних клітин).
• Етап 2. При ретельному проведенні кольпоскопічного дослідження визначають необхідність прицільної біопсії.
• Етап 3. Якщо прицільна біопсія виявила рак in situ, слід визначити необхідність тотальної біопсії, щоб виключити інвазію. Це повинні зробити гінеколог і патоморфолог спільно.
Тактика при плоскоклітинний Атипія шийки матки
При нормальних показниках цитологічного скринінгу до пологів повторне дослідження обов'язково після пологів. У хворих при виявленні атипових плоских клітин невизначеного значення в мазку з цервікального каналу і при виділенні ДНК вірусу проводять типування ВПЛ.
Хворим, у яких не було виявлено ДНК ВПЛ. виконують повторне цитологічне дослідження через 6-8 тижні. після пологів. Вагітним при виявленні атипових клітин епітелію низькою або високого ступеня злоякісності або клітин плоскоклітинного раку в мазку з цервікального каналу при позитивному ВПЛ-тесті потрібно кольпоскопическое дослідження.
З огляду на високу частоту виявлення ВПЛ в мазках при інтраепітеліальна і мікроінвазивному раку, проводити ВПЛ-тест при цих ураженнях необов'язково.
Якщо кольпоскопія не виявила патології або показала CIN I ступеня. а в мазку з цервікального каналу не виявлені клітини високого ступеня злоякісності, цитологічне дослідження при кольпоскопії або без неї проводять повторно після пологів.
При виявленні ураження високого ступеня злоякісності або плоскоклітинного раку кольпоскопическое дослідження повторюють протягом всієї вагітності. При виражених стадіях дисплазії (CIN III ступеня) виконують прицільну пункційну біопсію. При підтвердженні діагнозу повторні кольпоскопічні дослідження показані в кожному триместрі вагітності. Якщо немає ознак прогресування захворювання, лікування починають після пологів.
Хворим з підозрою на мікроінвазію проводять конизацию або висічення ураженої зони з накладенням циркулярного шва на шийку матки або без нього. Якщо мікроінвазія відсутня, протягом всієї вагітності повторюють кольпоскопічні дослідження. При підтвердженні мікроінвазіі результатами прицільної пункційної або тотальної ексцизійної біопсії проводять ті ж процедури, що і при виявленні злоякісного новоутворення.
При деяких обставинах кольпоскопическое дослідження не дає можливості повністю обстежити всю зону трансформації. При відсутності серйозних поразок в досліджуваній області та клітин плоскоклітинного раку і аденокарциноми in situ (AIS) в мазку з шийки матки кольпоскопическое дослідження виконують в кожному триместрі вагітності. У більш серйозних ситуаціях необхідно проводити ексцизійної або пункційну біопсію невидимій частині ураженої області.
Тактика при залізистих Атипія шийки матки
В мазках з шийки матки можна визначити атипові залозисті клітини без додаткових уточнень, клітини AIS і навіть клітини аденокарциноми. У 40% випадків виявлення в мазках з шийки матки атипових залізистих клітин невизначеного значення (AGUS) вже є значні зміни в її тканини, причому більш ніж в 50% випадків відзначено безсимптомний перебіг плоскоклітинного інтраепітеліальна поразки.
У жінок під час і після вагітності важко поставити діагноз тільки по цитологічному дослідженню мазків з шийки матки. Нещодавно Chhieng і співавт. описали 30 вагітних і 5 породіль з AGUS. З 27 спостережуваних жінок 17 провели колиюскопію і біопсію. У 5 (29,4%) жінок виявили CIN: у 3 - високого ступеня злоякісності і у 2 - низькою.
У решти (70,6%) хворих були діагностовані доброякісні новоутворення: хронічний цервіцит (n = 5), ендоцервікальную або ендометріальні поліпи (n = 4), феномен Аріас-Стелли (n = 2) і мікрогландулярная гіперплазія (n = 1). 10 пацієнткам повторно провели цитологічне дослідження мазків з шийки матки і лише у 2 з них виявили AGUS.
Проте було показано, що в 30% випадків AGUS у вагітних виявлено преинвазивного поразки, що вимагають ретельної оцінки та спостереження.
При вагітності кількість використовуваних методів діагностики обмежена. За відсутності видимого ураження або при значному збільшенні шийки матки (бочкоподібні шийка матки) всім хворим з AGUS проводять кольпоскопическое дослідження з прицільною біопсією. Пацієнткам з діагнозом плоскоклітинної атипии або AIS необхідно виконувати кольпоскопію па протягом всієї вагітності.
Невідомо, чи клиноподібна резекція області поразки і прилеглих ділянок шийки матки при виявленні AIS при прямій біопсії. У деяких випадках при підозрі на AIS або плоскоклітинний атипию, виявлених при біопсії під час вагітності, проводять петлеву електроексцизії і / або конизацию скальпелем трансформованої зони шийки матки.
Кольпоскопія не дозволяє виявити ураження верхніх відділів цервікального каналу або ендометрія. Проте вишкрібання каналу шийки матки, розширення шийки матки з роздільним діагностичним вишкрібанням і ендометріального аспирационную біопсію краще проводить!) Після пологів.
Після пологів можна виконати навіть повну конизацию шийки матки. При виявленні в мазку з шийки матки елементів запалення, поліпів, залізистих гіперплазії або феномена Аріас-Стелли, особливо при наявності атипових залізистих клітин без додаткових уточнень, при встановленні гістологічного типу пухлини потрібна консультація цитолога. Якщо у вагітних в мазку виявили атипові залозисті клітини, але не змогли в ході кольпоскопічного дослідження виявити ділянку ураження, то для обстеження ендометрія і ендоцервікального каналу проводять ендовагінальное УЗД або МРТ органів таза.
інтранатальна гістеректомія
Інтранатальна гістеректомія (планова або термінова) може бути пов'язана зі значною втратою крові. Більш того, недосвідчені акушери часто пошкоджують сечовий міхур. Якщо рак in situ або AIS посічені в повному обсязі, неможливо виключити мікроінвазію при пологах через природні родові шляхи. Проти рутинного виконання интранатальной гістеректомії при лікуванні дисплазії шийки матки у вагітних свідчать випадки післяпологовий регресії преинвазивного раку.