Причини виникнення крипторхізму
Крипторхізм - незавершене опущення яєчка; спостерігається більш ніж у 30% новонароджених, але протягом першого року життя майже у 70% дітей яєчко самостійно опускається в мошонку. Одностороння форма діагностується в 70%, двостороння - у 30% хворих з цією аномалією.
Виділяють кілька причин виникнення крипторхізму:
- механічні перешкоди:
- вкорочення повідця яєчка (направляючої зв'язку),
- вкорочення і недорозвиненість судин яєчка,
- фіксація судин яєчка ембріональними тяжами у глибокого (внутрішнього) пахового кільця,
- вузькість глибокого і поверхневого пахових кілець,
- недорозвиненість пахової каналу
- дисфункція ендокринних залоз матері і плоду, що регулюють розвиток статевих залоз:
- недостатня ендокринна секреція яєчок плода і плаценти,
- порушення функцій гіпофіза і щитовидної залози ембріона.
Анатомо-механічні фактори частіше викликають односторонній крипторхізм, а гормональні - двосторонній. Приділяється увага і генетичній основі розвитку крипторхізму, оскільки аномалія часто поєднується з іншими захворюваннями, в основі яких лежать хвороби генетичного апарату. Однак ці дані не переконливі, так як крипторхізм в таких умовах може розвиватися повторно внаслідок дісембріональних порушень гіпоталамо-гіпофізарної системи.
Яєчка можуть затримуватися як в черевній порожнині, так і за її межами. У зв'язку з цим розрізняють черевну і пахову форми крипторхізму. При черевному крипторхізмі яєчко зазвичай локалізується в порожнині тазу біля входу в паховий канал, при паховій - безпосередньо в паховій каналі. Найчастіше яєчко затримується в паховій каналі або у поверхневого його кільця.
Хворі часто скаржаться на тупий біль внизу живота або в паховій області, яка посилюється під час швидкої ходьби і фізичного навантаження. Іноді огляд зовнішніх статевих органів дозволяє виявити невелике пухлиноподібне утворення (згідно локалізації яєчка), хворобливе при пальпації. У деяких хворих в разі пахового крипторхізму можна промацати яєчко у вигляді малорухливого хворобливого новоутворення.
Як лікувати крипторхізм?
Лікування крипторхізму може бути консервативним, оперативним і комбінованим.
Консервативна терапія представлена гормональними засобами, які призначають дитині приблизно в 2-річному віці. Проводять гормональну терапію за суворими
показаннями після визначення рівня гормонів в крові при ендокринних порушеннях, обумовлених двостороннім крипторхізм. Призначення гормональних засобів без урахування рівня гормонів в крові може привести до порушення рівноваги в функції ендокринних залоз дитини. Найбільш консервативна терапія ефективна при паховій крипторхізмі. У той же час у більшості пацієнтів на тлі цього лікування самостійне зведення яєчка настає рідко. А тому або гормональна терапія застосовується спільно з хірургічним втручанням, або достатньою виявляється сама лише операція.
Основним методом лікування крипторхізму є хірургічне опускання яєчка в мошонку до настання морфологічних змін в його тканини, тобто у віці до 2 років. Оперувати краще в один етап. Двоетапну операцію застосовують в тих випадках, коли навіть при максимальній мобілізації не вдається звести яєчко в мошонку.
Основним принципом оперативного втручання є подовження елементів сім'яного канатика без його скелетирования шляхом випрямлення судинно-нервового пучка.
Існує кілька способів орхідопексіі, які можна розділити на дві групи:
- одномоментні зведення з фіксацією яєчка до м'ясистої оболонці мошонки (метод Петрівальського);
- двомоментние зведення з фіксацією яєчка до фасції стегна (орхопепсія по Торека-Герцену; Байло-Кітлі).
Операція по Петрівальському. Вказівний палець лівої руки (при правостороннем крипторхізмі) або правої (при лівосторонній аномалії) проводять до дна відповідної половини мошонки, розсуваючи м'які тканини. Над пальцем, відступаючи від шва мошонки назовні, роблять поперечний розріз шкіри довжиною 0,8-1 см. Тупим шляхом за допомогою затиску обережно відокремлюють м'ясисту оболонку калитки від шкіри, формуючи ложе для яєчка. При цьому на м'ясисту оболонку накладають два шовкові власники, між якими роблять розріз. Через цей отвір проводять затискачі, захоплюють яєчко за залишки вагінального відростка очеревини і зворотним рухом затиску просувають яєчко в рану. Далі фіксують яєчко за залишки піхвовоговідростка до м'ясистим оболонок 2-3 вузлуватими швами.
Операція Торека-Герцена. Роблять розріз в паховій області, як при видаленні грижі. Пошарово відкривають передню стінку пахового каналу. Обережно виділяють вагінальний відросток очеревини і в поздовжньому напрямку розсікають передню його стінку. Очеревину, яка покриває насіннєвий канатик, перерізають спереду в поперечному напрямку. Отвір в очеревині обробляють, як грижової стінку. Дистальний відділ піхвовоговідростка відсікають, залишивши невелику його частину у яєчка (поводок яєчка), яку прошивають міцною лавсанової ниткою. Вільні кінці не зрізають. Через нижній кут рани вводять корнцанг і готують місце для яєчка. У найнижчому ділянці розсікають шкіру мошонки над розкритими браншамі корнцанга, введеного через утворений тунель. Корнцанг задирають і проводять через рану мошонки. Потім захоплюють їм вільні кінці лавсанової нитки, прошитої через поводок яєчка, опускають яєчко в мошонку і виводять кінці ниток назовні.
На внутрішній поверхні стегна відповідно до рівня розсічення мошонки розрізом в 2-3 см оголюють широку фасцію, в якій пришивають яєчко білкової оболонки. Краї розрізу шкіри мошонки зшивають з краями розрізу шкіри стегна, утворюючи таким чином стегно-мошоночних анастомоз. Паховийканал зашивають, як при видаленні грижі. Через 2-4 місяці з тимчасового ложу яєчко пересаджують мошонку.
Яєчко з мошонки не виводять назовні, а окремими швами фіксують до фасції стегна за залишки Гунтеровом тяжа. Краї розрізу на стегні і мошонці зшивають. Через 2-3 місяці шкірний анастомоз висікають і зашивають рану.
Останнім часом з'явилися повідомлення про ендоскопічному відомості яєчка при абдомінальній формі крипторхізму. Хворим з абдомінальним одностороннім крипторхізм і коротким насіннєвим канатиком виконують лапароскопічну орхіектомією. При двосторонньої такої патології описані випадки аутотрансплантации яєчка з підключенням його до нижніх надчеревній судинах за допомогою мікросудинної техніки.
З якими захворюваннями може бути пов'язано
Внаслідок крипторхізму можуть розвинутися такі ускладнення:
- рак яєчка (частіше семіома) більш імовірний при абдомінальній формі аномалії;
- перекрут яєчка;
- відкритий вагінальний листок очеревини (грижа);
- безпліддя (особливо у хворих з двостороннім крипторхізм).
У 90% пацієнтів з порушеним сперматогенезом виявляється зменшення і контралатерального яєчка.
У разі крипторхізму, особливо двостороннього, часто спостерігаються ендокринні порушення. Іноді вони не виявляються клінічно і діагностуються тільки після спеціальних досліджень. У ранньому дитячому віці спостерігаються підвищене вироблення естрогену, зниження рівня загальних 17-кетостероїдів. Мимовільне опускання яєчка в пубертатний період свідчить про роль статевих гормонів і гонадотропінів в процесі його переміщення. При двосторонньому крипторхізмі з атрофією паренхіми і анорхізму вторинних статевих ознак немає або вони слабо виражені.
Лікування крипторхізму в домашніх умовах
Лікування крипторхізму в домашніх умовах є складним, оскільки перевагу серед усіх методик віддається саме хірургічного втручання. Прийом медикаментів в рамках консервативної або комбінованої терапії можливий в домашніх умовах. На думку ряду урологів кращі результати лікування спостерігаються при комбінованому лікуванні: гормонотерапія - оперативне лікування - гормонотерапія.
Прогноз при крипторхізмі залежить від ступеня недорозвиненості яєчок і їх сперматогенной функції. Тільки 10% чоловіків з двостороннім крипторхізм без хірургічної корекції здатні до запліднення. Після орхідопексіі при односторонній аномалії 20-30% хворих залишаються безплідними, при двосторонньої - 60-70%. Встановлено прямо пропорційна залежність результатів від термінів початку лікування: при проведенні лікування до двох років позитивний результат спостерігається у 75-80% хворих. При більш пізньому лікуванні - у 35-45%.
Прогноз залежить не тільки від термінів початку лікування, але і від ступеня порушення структури яєчка. Тому рання діагностика крипторхізму і виконання операції сприяють отриманню високого відсотка позитивних результатів.
Якими препаратами лікувати крипторхізм?
Консервативна терапія застосовується порівняно рідко, але фармацевтичні препарати часто призначають на додаток хірургічного втручання. За умови, що крипторхізм носить гормональну природу, доречні хоріогонадотропін. тестостерону пропіонат або метилтестостерон. Тривалість курсу і дозування препаратів визначається лікарем в індивідуальному порядку.
Лікування крипторхізму народними методами
Застосування народних засобів в лікуванні крипторхізму не здатна вплинути на опущення яєчка, а тому не знайшло популярності. Показано звернення за професійною медикаментозної допомогою.
До яких лікарів звертатися, якщо у Вас крипторхізм
Прижиттєве гістологічне дослідження свідчить про морфологічні зміни в аномально розташованих яєчках (починаючи з віку 5 років), відзначається затримка росту сім'яних канатиків і диференціювання сперматогенного епітелію. У дітей старше 10 років процес активізується.
В цілому діагностика крипторхізму нескладна:
- при пальпації пахової області яєчко найчастіше виявляється за ходом пахового каналу,
- іноді воно може бути за його межами,
- при пальпації в паховій області не неохайного яєчка хворий може відчувати тупий біль,
- якщо виявити яєчко не вдається, потрібно запропонувати хворому напружитися, покашляти і при підвищенні внутрішньочеревного тиску за допомогою натискання на нижній відділ передньої черевної стінки в напрямку зверху вниз спробувати звести яєчко в паховий канал.
Таке дослідження може використовуватися з метою визначення прогнозу. Відсутність або різке звуження поверхневого кільця пахового каналу характерно для високої затримки опускання яєчка або його аплазії. Широке пахові кільця є певною ознакою пахової грижі або помилкового крипторхізму. Якщо ж яєчко не пальпується в горизонтальному положенні хворого, проводять огляд в положенні стоячи:
- хворому пропонується напружитися,
- рухами зверху вниз над пахової зв'язкою частково або повністю яєчко зводиться в паховий канал;
- при добре розвиненому яєчку і помірному розвитку жирової клітковини за допомогою такого прийому вдається промацати його навіть в разі порівняно високого розташування у вигляді мягкоеластіческой новоутворення з чіткими кордонами.
В окремих випадках остаточний діагноз можна встановити тільки після широкої ревізії статевих органів під час лапаратомии або лапароскопії.