Тактика лікування хворих визначається причиною кровотечі, віком жінки, наявністю супутніх соматичних захворювань.
фармакотерапія
- гіперпластичні процеси ендометрія (ГПЕ) за відсутності іншої внутрішньоматкової патології;
- поєднання ГПЕ з невеликими інструментально-субмукозного вузлами міоми матки і одиничними вогнищами аденомиоза;
- рецидив кровотечі за умови попереднього (3-6 міс. назад) вишкрібання порожнини матки і виключення органічної природи захворювання, або при наявності даних аспіраційної біопсії ендометрія до початку гемостазу.
Основні умови для проведення етіологічно і патогенетично обгрунтованої терапії:
- уточнення діагнозу і виключення органічної природи захворювань як причини кровотечі;
- правильний вибір препарату, визначення дози і тривалості його застосування відповідно до віку хворий, з тим щоб лікування проводилося з урахуванням гормонального гомеостазу, показань і протипоказань до застосування препарату;
- проведення протягом всього періоду спостереження і лікування контролю за клінічним перебігом захворювання з використанням ТФД. Вони дозволяють вибрати дозу препарату, тривалість терапії, виявити ранні ознаки органічних і екстрагенітальних захворювань.
Корекція обмінно-ендокринних порушень (ожиріння, гіперглікемія, гіпертензія): дієтичний режим з обмеженням тваринних жирів, кухонної солі, рідини, вуглеводів; гіпохолестеринемічну речовини (поліспонін, цетаміфен, місклерон) - по 1-2 табл. (Капсули) 2-3 рази на день тривалий час (з 20-30 дн. До 3 міс); гіполіпопротеїнемічними препарати (лінетол - по 1 ч. ложці 3 рази на день, арахіден - по 1 табл. 3 рази на день); ліпотропні речовини (метіонін, холін-хлорид); корекція гіпотиреозу (тиреоїдин короткими курсами); вітамінотерапія (А, С, В6); гипотензивная, антианемічні терапія; поліпшення функції печінки, підшлункової залози.
гормональна терапія
- гемостаз;
- Регуляція менструального циклу, профілактика рецидивів кровотеч;
- Штучний меностаз.
Умови проведення гормонотерапії:
- не застосовувати гормональний гемостаз без попереднього роздільного вискоблювання матки і гістологічної верифікації діагнозу;
- по можливості обмежити використання естрогенсодержащих препаратів;
- дозу і схему застосування гормонів визначають виходячи з віку, цілі, характеру гіперпластичного процесу, динаміки ТФД, протипоказань до гормонів.
1-й етап. Гемостаз має наступні показання:
- відсутність ефекту від симптоматичних засобів, необхідність виконання гистеросальпингографии (ГСГ) для уточнення діагнозу;
- перенесене 3-6 міс. тому з приводу маткової кровотечі роздільне вишкрібання матки з гістологією зіскрібка;
- необхідність швидкого гемостазу, коли вишкрібання протипоказано (гноевідние виділення зі статевих шляхів, запальні захворювання матки та її придатків, підозра на субмукозную міому матки, зміни в крові у вигляді лейкоцитозу, прискорення ШОЕ, соматичні захворювання - пієлонефрит, тромбофлебіт при патологічної гемостазиограмме).
2-й етап. Спрямований на профілактику кровотечі (рецидивів). Основні фактори у виборі методу гормонального впливу на даному етапі: вік жінки, гормональна насиченість, переносимість гормонів.
Гестагени використовують у віці до 48 років. Показання: після діагностичного вискоблювання, гормонального гемостазу і гормональної корекції СПП протягом одного місяця. Основні препарати: норколут - по 5 мг в ті ж дні і протягом такого ж часу, як при нормальному менструальному циклі (6-8 дн. З 18-го - 20-го дня створюваного циклу). Лікування продовжують від 6 міс. до 1-2 років при віці 48-50 років, кінцева мета - стійке припинення менструальної функції; прогестерон - використовують в основному замість Норколуту при наявності до останнього алергічних реакцій або протипоказань: по 1 мл 1% -го розчину щодня протягом 6-8 днів. або по 1 мл 2,5% -го розчину в / м через день, всього 3-4 ін'єкції; прегнин - по 30 мг / сут. ідентично Норколуту за термінами і тривалості застосування. Необхідно пам'ятати про обов'язкову менструальної реакції на лікування.
При неадекватних кров'яних виділеннях на гестагени показано дообстеження (ендоскопічні методи), вивчення особливостей гемостазу, з'ясування функції печінки. Критерієм необхідності продовження лікування гестагенами є позитивний симптом «зіниці» на 18-20-й день циклу. Відсутність слизу в каналі шийки матки - показання до скасування гестагенів (через можливу активації власного жовтого тіла). У разі збереження, незважаючи на лікування по ТФД, гіперестрогенії - необхідно також уточнення діагнозу (виняток гормонопродуцірующіе пухлини яєчника). 17-оксипрогестерона капронат (17-ОПК) має наступні фармакологічні особливості: не робить гемостатического ефекту; підсилює кровотечу внаслідок «розслаблення» матки прогестероном; має пролонговану клінічним ефектом. Призначають хворим з відсутністю реакції статевої системи на гістамін (посилення кровотечі, алергічні реакції та ін.); дози, тривалість лікування, інтервали між курсами визначаються індивідуально в залежності від характеру кровотечі і фону, на якому воно виникає.
Схеми застосування: 17-ОПК вводять по 125 -250 мг в / м на 14, 17, 21-й день після вискоблювання матки і потім в ті ж дні «циклу» протягом 6 місяців. Метод прийнятний для терапії жінок у віці 45-48 років. При вираженій гіперестрогенії 17-ОПК призначають по 1 мл 12,5% -го розчину в / м через день протягом 2-3 тижнів. до зникнення феномена «зіниці», відсутності в гормональної кольпоцітологіі ороговевающих клітин. Потім інтервали між ін'єкціями поступово збільшують: спочатку 2 рази в тиждень (протягом 2-4 тижнів.), Потім 1 раз в 4-5 днів. і далі 1 раз в 3-4 тижні. Критеріями скасування лікування 17-ОПК служать: аменорея не менше року; зменшення розмірів матки; стійке відсутність слизу в каналі шийки матки; атрофічний тип мазка в кольпоцитограми.
Штучний меностаз показаний жінкам старше 48 років і проводиться 17-ОПК в декількох режимах: протягом 6 міс. - по 2 мл (250 мг) 12,5% -го розчину в / м безперервно 2 рази в тиждень, 4 мл (500 мг) 12,5% -го розчину 3 рази на тиждень протягом 6 міс; при наявності протипоказань до операції і атипові гіперплазії ендометрія - по 4 мл (500 мг) 2 рази на тиждень незалежно від віку протягом 8-12 міс. під контролем стану ендометрію.
синтетичні прогестини
При клімактеричних ДМК придатні мікропілюлі як для гемостазу, так і для профілактики рецидивів кровотечі. Показання до застосування - ознаки вираженої гіперестрогенії (кров з домішками слизу, збільшення матки, високий КПІ, гіперплазія ендометрію). Схема гемостазу ідентична ДМК в репродуктивному віці. Після закінчення лікування СПП протягом 21 дня слід менструального-подібна реакція (4-6 дн.). Наступні 1-2 курсу терапії проводять по 21-денний схемою. Якщо менструального-подібна реакція буде закономірною, переходять на укорочені курси (1 табл. В день з 18-20-го дня створюваного циклу протягом 6-8 дн.). Тривалість лікування становить 1,5-2 роки. Обов'язковий контроль за феномену «зіниці», кольпоцітологіі. Головна умова терапії - закономірна менструальноподібна реакція після кожного курсу лікування.
Можливі варіанти клінічної ситуації і тактика при них: при відсутності закономірною менструальноподібна реакції показано дообстеження, уточнення діагнозу, виключення пухлин геніталій, вибір подальшого лікування; при закономірною регулярної менструальноподібна реакції в кожному курсі лікування останній проводять до повного її припинення. При цьому поступово (через 1-1,5 року) зникає слиз в цервікальному каналі, шийка стає сухою, КПІ дорівнює нулю. Приблизно через 2 роки з'являється атрофічний тип мазка в кольпоцитограми. Якщо через 1,5-2 роки не виникає атрофічний тип мазка, показано профілактичне лікування циклами по 6-8 днів. (З інтервалами в 2-3 міс), всього 2-3 профілактичних курсу гормонотерапії, іноді довго.
Застосовують як з метою гемостазу (рідко), так і з профілактичною метою. Завдання терапії: домогтися швидкого гемостатического ефекту; викликати гіпо-, атрофічні зміни в статевих органах. Андрогени не є препаратами вибору при гіперпластичних процесах через слабке впливу на мітотичну активність ендометрія, метаболизации в жировій тканині в естрогени. Показання: непереносимість гестагенів для лікування; виражена гіперестрогенія; железисто-кістозна гіперплазія ендометрію (ЖКГЕ); збільшення розмірів матки; вік жінки старше 48-52 років.
Протипоказання до андрогенів ідентичні гестагенам, а також гіпертензія, ожиріння, набряки, акне, гірсутизм, затримка рідини, збільшення маси тіла.
У клінічній практиці використовують дві схеми гемостазу андрогенами в пременопаузі.
Схема 1. Застосовують великі дози (5% -й розчин) за такою методикою:
Схема 2. Використовують помірні дози (2,5% -й розчин): в 1-у добу - 3 ін'єкції в / м (по 1 мл) через 2-3 год; 2-3-е-2 ін'єкції (по 1 мл) через 12 год; далі по 1 мл в / м 2,5% -го розчину щодня в перший тиждень, поступово збільшуючи інтервали між ін'єкціями до 1 в 7-10 днів. або навіть в 15-20 дн. Доза на курс становить 450-600 мг. Після лікування слиз в шийці матки зникає через 3-4 тижні. поступово формується атрофічний тип мазка. При рецидиві кровотечі для уточнення діагнозу показано діагностичне вишкрібання (роздільне) та інші види дослідження. Схеми штучного меностаза андрогенами: метилтестостерон - по 50 мг / сут. під язик протягом 2 тижнів. потім по 30 мг / сут. - ще 6 тижнів. і по 10 мг / сут. - протягом 2 міс. Терапія триває 3,5 міс, доза на курс становить 0,5-0,6 м Зазначену методику можна застосовувати після пролонгованих андрогенів (3-й етап); тестостерону пропіонат - по 25 мг в / м 3 рази на тиждень протягом 1 міс, потім - по 25 мг 2 рази на тиждень ще 6-8 тижні. і по 10 мг I раз на тиждень протягом 2 міс. Доза на курс - 750 мг (13 ін'єкцій); 2,5% -й розчин тестостерону пропіонату вводять виходячи з курсової дози - спочатку 2 рази в тиждень, потім - 1 раз, далі - 1 раз на 2 тижні. до досягнення повної курсової дози; 5% -й розчин тестостерону пропіонату вводять в / м - по 1 мл 1 раз в 4-5 днів. на курс 500-700 мг (2-3 курсу терапії); з андрогенів пролонгованої дії показані суста-нон-250, омнадрен-250-по 1 мл в / м 1 раз в 3-4 тижні. до настання аменореї (всього 2-3 ін'єкції), далі інтервали збільшують до 8 тижнів. Курс лікування займає 6-8 міс; тестенат по 1 мл 10% -го розчину в / м 2 рази в місяць протягом 3-4 міс поспіль.
хірургічне лікування
Роздільне вишкрібання слизової цервікального каналу і порожнини матки з наступною гістологічної верифікацією діагнозу є методом вибору в лікуванні кровотеч в пременопаузі. Воно має лікувальну (швидкий гемостаз) і діагностичне (дозволяє з'ясувати форму патологічних змін ендометрія, провести диференційний діагноз, виключити органічну природу захворювання, вибрати правильну тактику ведення) значення. Протипоказанням до кюретаж може бути інтервал в 3-6 міс. від попереднього вискоблювання матки.
Щодо широко використовують кріокаутерізацію (рідким азотом), лазерну деструкцію (аргоновий, неодимовий лазер) ендометрія, особливо при наявності протипоказань до інших видів терапії. Радикальне хірургічне втручання (надпіхвову ампутацію, екстирпацію матки) виробляють за наступними показниками: абсолютні - аденокарцинома ендометрію; атипова гіперплазія ендометрію в поєднанні з аде-номатозом, міому матки будь-якої локалізації, збільшенням розмірів яєчників; подслизистое розташування вузлів міоми матки; множинні осередки або вузлувата форма аденоміозу; поєднання аденоміозу з міомою матки при відсутності гіперпластичних процесів ендометрія; відносні - рецидивна ЖКГЕ і (або) рецидивуючі поліпи у жінок з обмінно-ендокринними захворюваннями (ожиріння, цукровий діабет, гіпертензія).
У комплексному лікуванні доцільно використовувати полівітаміни (ундевіт), препарати йоду - всередину у вигляді калію йодиду (0,25% -й розчин) по 1 ч. Ложці 3 рази на день після їди або електрофорез з 1% -м розчином калію йодиду (всього 15 процедур) і (або) метод Граматика ™ в будь-якому варіанті.