Лікування нетримання сечі у чоловіків імплантацією штучного сфінктера сечового міхура (огляд

Даренков С.П. Салюков Р.В. Бекіев Я.Д.

Вперше ідея створення штучного сфінктера сечового міхура була запропонована F. Foley в 1947 р Суть операції полягала в мобілізації ділянки пенильного відділу уретри і його приміщенні в тубулізірованний клапоть, викроювати зі шкіри вентральної поверхні статевого члена. Таким чином, мобілізований ділянку уретри опинявся в окремому шкірному футлярі за типом «чемоданний ручки».

На мобілізований ділянку уретри накладалася манжета, при роздуванні якої досягалася компресія пенильного відділу уретри, що перешкоджає мимовільному закінченню сечі. Манжета роздувалася повітрям через клапан, до якого приєднується невелика ручна помпа. Методика не знайшла поширення через зовнішнього розташування пристрою і відсутності можливості контролювати силу компресії уретри.

J. Berry в 1961 році запропонував використовувати акриловий протез, який имплантировался між бульбокавернозного і бульбоспонгіознимі м'язами. Цей імплантат, призначений для компресії бульбозной відділу уретри, забезпечував механізм контіненнціі. Як більшість уретральних компресійних пристроїв, запропонований протез виробляв утримання на деякий час після своєї імплантації, віддалені результати були незадовільними. Однією з причин негативних результатів лікування була міграція імплантату.
У 1973 р J.Kaufman розробив протез штучного сфінктера сечового міхура із силіконового гелю, укладеного в капсулу з сіластіка. Зовнішня поверхня протеза була покрита тканиною з поліуретану, яка тривала у вигляді чотирьох смужок, призначених для фіксації пристосування в тканинах. Протез имплантировался під бульбокавернозного м'яз, забезпечуючи компресію уретри. Незважаючи на те, що ефективність застосування цього сфінктера в лікуванні нетримання сечі досягала 73% (J.Kaufman J. Raz S. 1979), метод не отримав широкого поширення через частих ускладнень таких як некроз і перфорація уретри, каменеутворення.

F. Scott з співав. (1973) представили прототип сучасного гідравлічного штучного протеза сфінктера сечового міхура. Це пристрій відомо як сфінктер Скотта. Перша модель штучного сфінктера сечового міхура Скотта (AMS 721) складалася з манжети, резервуара тиску, надуваються й здуваються манжету помп. Система була оснащена 4-ма клапанами, що перешкоджають току рідини в зворотному напрямку. Пристрій могло бути застосоване як у чоловіків, так і у жінок. Манжета закріплювалася навколо шийки сечового міхура або навколо бульбозной відділу уретри. Резервуар тиску имплантировался в паравезікальной простір, а помпи поміщалися в обидві половини мошонки. Одна помпа використовувалася для роздмухування манжети, друга для її здування. Всі компоненти системи були з'єднані між собою силіконовими трубками. Конструкція сфінктера Скотта дозволяла усунути небезпеку підтікання сечі при раптовому підвищенні внутрішньочеревного тиску, так як воно не минуемо посилювало тиск в резервуарі, вміщеному в передню черевну стінку, яке в свою чергу передавалося і на манжету навколо уретри. Перші результати успішного застосування штучного сфінктера сечового міхура були продемонстровані на прикладі 5 пацієнтів. У більш пізніх роботах були описані 34 успішні імплантації протеза штучного сфінктера при різних формах нетримання сечі (Scott F. et al. 1974). При оцінці результатів лікування через 2 роки позитивний результат був констатований лише у 27 (79,4%) пацієнтів, при цьому реимплантация потрібна була в 20% випадків (Scott F. 1978).

У 1974 р сфінктер Скотта був удосконалений (AMS 742). До цього часу були виявлені недоліки старої конструкції: велика кількість компонентів пристрою і елементів їх з'єднання, що робило необхідним виконання великих розрізів тканин, подовжувало час операції і підвищувало ризик технічних ускладнень - його механічних поломок. У новому пристрої застосовувалася тільки одна помпа - здуває манжету. Резервуар для рідини, що поміщається в предпузирного простір, грав роль балона регулює тиск. Наповнення манжети здійснювалося автоматично через спеціальний уповільнюючий резистор протягом 2 хвилин, що давало пацієнтові достатньо часу для спорожнення сечового міхура (Scott F. 1974).

M.Rosen (1976) запропонував власну модель штучного сфінктера сечового міхура. Пристрій являло собою своєрідний затиск, на підставі якого розташовувався балон. Балон через сполучну трубку з'єднувався з силіконовим резервуаром, поміщеним в мошонку. Компресія уретри здійснювалася при наповненні балона фізіологічним сольовим розчином при натисканні на резервуар в мошонці. Для здійснення сечовипускання хворий повинен був натискати на клапан на вершині резервуара. Таким чином, пацієнт сам міг контролювати ступінь компресії уретри і при необхідності дезактивувати систему. Ефективність застосування цього сфінктера становила 15-74% (M.Small, 1980). Незважаючи на відносну простоту імплантації операція не отримала поширення через технічну недосконалість пристрої.

Нове покоління сфінктерів Скотта мало явну перевагу перед першою моделлю. У ньому було значно зменшено кількість компонентів і їх з'єднань, а отже знижувалася вірогідність їх механічних поломок і спрощувалася методика імплантації, а при необхідності і ревізії пристрої Так само був змінений принцип регуляції тиску в манжеті, яке стало залежати від характеристик балона і підбиралася індивідуально від 40 до 110 см вод. ст. (Montague D. 1984).

Головним недоліком цих типів штучних сфінктерів була необхідність виконання 2-х етапного оперативного втручання. Після імплантації системи вона не активувалася до загоєння післяопераційної рани первинним натягом і зменшення набряку тканин в області манжети. Потім виконували повторну операцію для здійснення останнього з'єднання і активації пристрою. При цьому було доведено, що така методика зменшує ризик виникнення ранньої ерозії в місці накладення манжети (Lindner A. Kaufman J.J. Raz S. 1983).

Досвід застосування імплантованих пристроїв, накопичений в 1970-х роках дозволив сформулювати основні вимоги до штучних сфінктера сечового міхура: 1) наявність пристосування для здійснення компресії уретри, 2) наявність механізму для регулювання ступеня компресії уретри, 3) наявність механізму, що підвищує тиск в системі при підвищенні внутрішньочеревного тиску, 4) підшкірна імплантація всіх компонентів штучного сфінктера, 5) наявність можливості довільного контролю за роботою пристрою з боку пацієнти, 6) техні еская надійність. Всім цим вимогам повною мірою відповідає сучасна модель штучного сфінктера сечового міхура Скотта (AMS 800), яка була розроблена в 1983 р Вона не зазнала кардинальних змін до теперішнього часу. У неї були внесені лише незначні удосконалення в пристрої манжети в 1987 р і в 1988 р був змінений колір сполучних трубок.

Сучасна модель сфінктера Скотта виготовлена ​​із силікону і являє собою трикомпонентну пристрій, що складається з: манжети, що забезпечує компресію уретри; резервуара для рідини з регульованим тиском; помпи, об'єднаної з контрольним блоком тиску. Всі елементи пристрою пов'язані в єдину систему за допомогою ізгібостойкіх сполучних трубок. Сполучні трубки стикуються між собою за допомогою оригінальних коннекторів (муфт). Для полегшення орієнтира при з'єднанні трубок пристрою вони пофарбовані в різні кольори. Трубка, що відходить від резервуара темного кольору, а від манжети - світлого.

Ступінь компресії, створювана штучним сфінктером на уретру, визначається довжиною манжети і обсягом резервуара. Довжина манжети і обсяг резервуара у чоловіків підбирається індивідуально в залежності від місця імплантації (бульбозной відділ або шийка сечового міхура) і від клінічної задачі. У комплекті штучного сфінктера сечового міхура поставляється кілька манжет різної довжини від 4 до 11 см. При цьому, ширина манжети завжди стандартна і складає 2 см.

Вибір обсягу резервуара так само визначає силу компресії створюваної манжетою на уретру. У комплекті штучного сфінктера сечового міхура поставляється 5 резервуарів різної місткості від 16 до 24 мл. Найчастіше використовується резервуар об'ємом 22 мл.

Помпа штучного сечового сфінктера має складну будову. Усередині її перебуває клапанний механізм, який здійснює регулювання тиску в манжеті і забезпечує односторонній струм рідини. Протез AMS800 має пристосування, що дозволяє дезактивувати систему ззовні за допомогою натискання на спеціальну кнопку, розташовану на верхівці помпи - кнопку дезактивації.

У нормальному стані манжета наповнена і створює компресію, що сприяє перекриттю сечівника. Тиск в манжеті, необхідне для закриття сечівника регулюється за допомогою резервуара. Для забезпечення контіненціі цей тиск має дещо перевищувати зазначену тиск в сечовому міхурі. Зазвичай тиску 60-70 см. Вод. ст. досить для забезпечення контіненціі навіть при кашлі, чханні і напруженні тіла. При здавленні помпи ззовні рідина перекачується з манжети в резервуар, спорожнення манжета звільняє сечівник і сеча виливається з сечового міхура. Через різницю тиску в системі манжета знову автоматично наповнюється і здавлює сечовипускальний канал. У контрольній системі помпи існує механізм, який затримує зворотний перекачування рідини з резервуара в манжету протягом 2-3 хвилин, що є достатнім для здійснення акту сечовипускання. При необхідності більш тривалого відкриття уретри можна натиснути кнопку дезактивації і блокувати зворотну перекачування рідини з резервуара, продовживши час вільної прохідності сечівника.

Згідно з даними літератури, впровадження первинної дезактивації штучного сфінктера сечового міхура значно знизило зустрічальність таких ускладнень як некроз, перфорація і інфікування (Stephenson T. 1983).

Необхідно відзначити, що з впровадженням сучасної конструкції сфінктера Скотта відзначено значне зниження числа медичних і технічних ускладнень (Альфтан О. Сарі А. 1985; Schreiter F. 1985).

Таким чином, імплантація штучного сфінктера сечового міхура одна з найбільш перспективних методик корекції нетримання сечі у чоловіків з сфинктерной недостатністю, що вимагає подальшого всебічного вивчення.

Схожі статті