«Довідник по онкології»
За редакцією доктора медичних наук Б. Є. Петерсона.
Видавництво «Медицина», Москва, 1964 року
OCR Wincancer.Ru
Наведено з деякими скороченнями
У дорослих субтенторіальні пухлини зустрічаються рідше, ніж супратенторіальні, а у дітей спостерігаються зворотні співвідношення. Патоморфологически вони поділяються на астроцитоми (50%), медуллобластоми (14%), ангіоретікуломи (3%), невриноми, епендіоми, папіломи, крім цього, зустрічаються і менинго-судинні пухлини (9%), рідше спостерігаються метастази раку, гіпернефроми. Зазначені пухлини розташовуються інтра- і екстрацеребеллярно.
Серед субтенторіальних пухлин спостерігаються новоутворення мозочка, мосто-мозочкового кута, стовбура мозку. Пухлини мозочка складають 11-17% всіх пухлин головного мозку.
Клініка і діагностика. Клінічна їх симптоматика проявляється ознаками підвищення внутрішньочерепного тиску (головний біль, явища застою на дні очей і ін.) І вогнищевими, пов'язаними з ураженням відповідних відділів мозочка.
Пухлини черв'яка відрізняються гіпотонією в кінцівках, статичними порушеннями тулуба і нижніх кінцівок. Рано настає похитування при ходьбі в сторони, вперед або назад, яке в подальшому наростає, і хворі втрачають здатність самостійно ходити. Головний біль нерідко супроводжується блювотою, рідше гикавкою, спостерігаються брунсоподобние напади; виявляється горизонтальний ністагм при погляді в сторони, вимушене положення голови.
Пухлини півкулі мозочка характеризуються односторонніми атактична розладами, що виявляються при пробі на діадохокінез, пальці-носової, колінно-п'яткової; при стоянні і ходьбі з закритими очима хворий відхиляється в сторону пухлини; відзначається гіпотонія однойменних кінцівок, горизонтальний ністагм переважно в бік ураженої півкулі, зниження гомолатеральнимі рогівкового рефлексу; легка асиметрія іннервації лицьової мускулатури, одно- або двосторонній парез відвідного нерва. Спостерігається легкий нахил голови в бік ураженої півкулі.
Краніографіческі виявляються пальцеві вдавлення, розходження швів, витончення кісток склепіння, деструкція зазвичай нахиленою вперед стінки турецького сідла. Пухлини мосто-мозочкового кута в більшості випадків є зневринома (70-90%), рідше зустрічаються арахноїдендотеліома, холестеатоми. Симптоматика залежить від локалізації, характеру вихідного росту і розвитку пухлини. Найчастіше зустрічаються невриноми, що виникають з відділу слухового нерва, розташованого на початку внутрішнього слухового проходу. Це - інкапсульовані пухлини досить щільної консистенції, різних розмірів, від вишні до великої сливи; вони отдавлівают навколишні тканини і в тому числі стовбур мозку.
Клінічно проявляються ознаками внутрішньочерепної гіпертензії, розладом слуху, шумом у вусі, порушенням іннервації лицьового (периферичний його парез) і трійчастого нерва - ослабленням рогівкового рефлексу з подальшим порушенням чутливості відповідної половини обличчя, тригеминального характеру болями, парезом відвідного нерва. При зростанні пухлини донизу і ззаду приєднуються порушення функції IX-X пар нервів (розлад фонації, ковтання, зникнення глоткового рефлексу). Одночасно з викладеними вище змінами черепномозкових нервів виникають стовбурові симптоми (підвищення сухожильних рефлексів, патологічних рефлексів) і ознаки ураження відповідного півкулі мозочка.
Краніографіческі, крім ознак підвищення внутрішньочерепного тиску, виявляються зміни пірамідки скроневої кістки: розширення внутрішнього слухового проходу, деструкція верхівки пірамідки.
Пухлини стовбура мозку зустрічаються досить рідко (3%). Вони розташовуються в області середнього мозку (ніжки мозку, четверохолмия), варолиева моста і довгастого мозку в формі різного роду гліом - астроцитоми, ангіоретікуломи, медуллобластоми, Олігодендрогліома.
Симптоматика пухлин середнього мозку (супратенторіальні локалізація) відрізняється так званими альтернирующая паралічами - синдром Вебера (ураження окорухового нерва на стороні пухлини і парези нижчих черепномозкових нервів, а також параліч кінцівок на протилежному боці).
Пухлини варолиева моста характеризуються синдромом половини покришки, підстави. Синдром половини варолиева моста відрізняється альтернірующій геміпарез (ураження V, VI, VII нервів) на одній і (XII, XI нервів) на іншій стороні; при ураженні середніх ніжок мозочка з'являються мозочкові симптоми.
Синдром покришки проявляється ураженням ядер черепних нервів дорсальних відділів моста. При розташуванні пухлини на підставі моста виявляється пірамідний парез, тетрапарез. Пухлини довгастого мозку характеризуються розладом слуху, парезами м'язів м'якого піднебіння, глотки, дизартрією, порушеннями статики і ходи, зміною серцевої діяльності і дихання, ураженням функції ядер IX, X, XII нервів. Для стовбурових пухлин малохарактерні загальномозкові, гіпертензійного симптоми.
Прогноз поганий. Проводиться декомпрессивная трепанація з наступною променевою терапією, яка в ряді випадків сприяє поліпшенню стану хворих.
Лікування. Лікування тільки оперативне. Операції проводяться під місцевою анестезією нерідко в поєднанні з внутрішньовенним наркозом. За останній час все ширше застосовується інтратрахеальний наркоз. Положення хворого обличчям вниз або на боці.
Перед операцією проводиться пункція заднього рогу бокового шлуночка, що сприяє зменшенню кровотечі, усунення гідроцефальний ознак, зменшення напруги твердої мозкової оболонки. Пункційна голка залишається на протязі всієї операції.
Хірургічний доступ до субстенторіальним пухлин досить різноманітний, переважно застосовується: арбалетний (Кушинга, Денді), серединний, вертикальний (Наффіцігера-Тауна), бічний вертикальний - парамедіарний (Єгорова-Адсона), односторонній бічний ізгонутий (Гейманович).
Оперативні доступи арбалетного, дугоподібним розрізом м'яких тканин від нижніх обох сосцевидних відростків до потиличного бугра. Проводять скелетірованіе луски потиличної кістки і дуги атланта. Після резекції останніх проводиться розсічення атланто-потиличної мембрани. Трепанацію потиличної кістки до поперечного синуса здійснюють резекцією її кістковими щипцями через утворені фрезові отвори над правою і лівою гемісфер мозочка.
Тверду мозкову оболонку розкривають V-образним шматком ножицями з розрізу в області великий цистерни з кліпування судин оболонки Утворений трикутний клапоть відводять догори, потиличний синус прошивають і перев'язують. Техніка видалення пухлин мозочка мало чим відрізняється від викладеної техніки, яка застосовується при супратенторіальних операціях. Вона в основному залежить від гістологічної будови пухлини, її локалізації та відносини, зв'язки з навколишніми тканинами.
Пухлини мозочка найчастіше розташовуються в речовині гемисфер і хробака, нерідко инфильтративно їх проростають, кістозно перероджуються, рідше бувають відмежовані від навколишніх тканин. Видаляють їх гострої ложечкою, аспіратор, пухлинними щипцями. Вміст кіст після їх пункції відсмоктують аспіратор. Видалення пухлин мосто-мозочкового кута проводиться після здійснення арбалетного або бокового вертикального оперативного доступу.
Прогноз після хірургічного лікування пухлини мозочка обумовлюється характером пухлини, стадією її розвитку, тяжкістю процесу, локалізацією, поширеністю новоутворення. Більш сприятливі результати спостерігаються при кістозно перероджуються астроцитомі гемисфер мозочка, погані результати - при Медулобластома.
Пухлини мостомозжечкового кута
Після спорожнення лікворсодержащіх порожнин і розкриття V-подібним розрізом твердої мозкової оболонки шпателем відводять наружноверхніе відділи гемісфери мозочка для виявлення пухлини; останню виявляють і зондуванням гемісфери. При виявленні пухлини виробляють часткову резекцію зовнішніх відділів гемісфери в межах, визначених особливостями випадку.
Внутрикапсулярная видалення мосто-мозочкової пухлини проводиться гострою ложечкою після коагуляції судин капсули і її розсічення. При цьому необхідно дотримуватися певної послідовності видалення, починаючи з верхньої, зовнішньої, нижньої стінки і закінчуючи у внутрішній. Після внутрикапсулярная вичерпування огухолі може бути вирішене питання про тотальне її видаленні або ж субтогальном, разом з частиною капсули.
Прогноз після операції неврином слухового нерва порівняно сприятливий, продовжений ріст пухлин спостерігається при субтотальної видаленні пухлин, що впливають на стовбури мозку.