Грижа міжхребцевого диска
Термін hernia (грижа) ввів у вживання знаменитий античний лікар Гален, який займався хірургією, в школі гладіаторів. Ця робота стала для Галена справжньою школою лікарського мистецтва, що дала йому цінний клінічний досвід як впливати на грижу.
Міжхребцевий диск являє собою волокнисто-хрящову пластинку. В середині диска знаходиться ядро (у вигляді гелю), оточене фіброзним кільцем (тканина, що нагадує сухожилля). Міжхребцевий диск не має своєї судинної системи і тому харчується за рахунок інших тканин. Важливим джерелом поживних речовин для диска є м'язи спини, саме їх дистрофія може послужити ще однією причиною для розвитку остеохондрозу і міжхребцевої грижі. При піднятті важких предметів, стрибках та інших фізичних навантаженнях, диски виконують роль амортизатора і підтримують необхідну відстань між хребцями. Оскільки найбільше навантаження припадає на поперековий відділ хребта, саме в ньому, найчастіше утворюються хребетні грижі. Особливо часто, міжхребцева грижа утворюється під час одночасного нахилу і повороту в бік, тим більше, якщо в руках перебувати важкий предмет. У цьому положенні, міжхребетні диски відчувають дуже велике навантаження, хребці тиснуть на одну сторону диска і ядро вимушено зміщується в протилежну сторону і тиснути на фіброзне кільце. В якийсь момент фіброзне кільце не витримує такого навантаження і відбувається випинання (протрузія) диска (фіброзноё кільце розтягується, але залишається цілим) або грижа диска (випадання, пролапс) фіброзне кільце розривається і через розрив випадає ядро.
Таким чином, грижею диска називають патологічний стан, при якому фрагменти пошкодженого пульпозного ядра видавлюються через тріщину в фіброзному кільці, викликаючи його розрив або випинання за фізіологічні межі, випадають в хребетний канал або, прободая ЗАМИКАЛЬНОГО гіалінову пластинку, проникають в тіло хребця.
Якщо цілість зовнішніх волокон фіброзного кільця збережена, його вибухне під дією секвестрів дегенеративного пульпозного ядра позначається терміном «випинання (протрузія) диска».
У нормі існує фізіологічне випинання диска. яке полягає в тому, що зовнішній край фіброзного кільця під дією осьового навантаження виступає за лінію заднього краю диска в сторону хребетного каналу, добре визначається на мієлограма (вистояніе, як правило, не перевищує 3 мм). Фізіологічна випинання диска посилюється при розгинанні хребта, зникає або зменшується при згинанні.
Патологічна протрузія міжхребцевого диска відрізняється від фізіологічної тим, що поширене або локальне випинання фіброзного кільця призводить до звуження хребетного каналу і не зменшується при рухах хребта.
Випинання диска вважається клінічно значущим, якщо воно перевищує 25% переднезаднего діаметра хребетного каналу або звужує канал до критичного рівня (10 мм). Згодом виступає в хребетний канал частина диска піддається фіброзної перебудови, яка може завершитися сморщиванием тканини або появою фіброзно-хрящових розростань по краю хребця, пізніше - оссификацией частини диска.
Термін «випадання (пролапс), або грижа диска» застосовується для позначення випадків проникнення фрагментів або більшої частини пульпозного ядра через розрив фіброзного кільця за його межі або через пошкоджену гіалінову пластинку в тіло хребця.
У напрямку випадання секвестру грижі поділяються на переднебоковая. які розташовуються за межами передній півкола тіл хребців, отслаивают або прободают передню поздовжню зв'язку; зад-ньобічні. які прободают задню половину фіброзного кільця по середній лінії (медіанний грижі). поблизу неї (Парамедіанна) або збоку (латеральні грижі).
Переднебоковая грижі утворюються набагато рідше в силу того, що передня поздовжня зв'язка хребта, яка фіксує диск спереду, міцніше задньої, і до того ж при рухах тіла навантаження розподіляється по хребту так, що найбільший тиск припадає на задні відділи міжхребцевих дисків. Але такого виду грижі ніякої небезпеки не представляють.
Зад-ньобічні грижі становлять найбільшу загрозу вмісту хребетного каналу. Серединні (медіанний) грижі часто мають великі розміри, нерідко прободают задню поздовжню зв'язку, зрідка можуть проникати і через тверду мозкову оболонку в субарахноїдальний простір. Можливо переміщення вільного секвестру в висхідному або низхідному напрямку.
Медіанні грижі здавлюють спинний мозок на шийному і грудному рівнях і кінський хвіст на поперековому і є причиною парапареза і тазових порушень.
Типові Парамедіанна грижі на рівні двох нижніх поперекових дисків викликають компресію відповідно корінців L5 або S1 в місцях їх виходу з дурального мішка. Великі Парамедіанна грижі є причиною поразки однойменного і нижерасположенного корінців.
Чисто бічні (форамінальні, латеральні) грижі розташовуються в межпозвоночном отворі і обмежують укладений в ньому корінець, який відповідає нумерації нижерасположенного хребця в шийному і вишерасположенного в грудному і поперековому відділах хребта. Зрідка можуть здавлювати велику передню корінцеву артерію, що призводить до радікуломіелоішемії аж до інфаркту спинного мозку.
Кругла грижі. Опис цих гриж можна зустріти дуже рідко, але проявляються досить часто.
Очевидно, це грижі, при яких пульпозное ядро випинається по всьому колу фіброзного кільця за його межі на 1-4 мм. І проявляються вони симптоматично як протрузія, але з усіх боків.
Грижі Шморля (грижі тіл хребців) є спеціальної проблемою дегенеративних уражень міжхребцевих дисків, які виникають внаслідок впровадження елементів пульпозного ядра в губчасту тканину майданчиків тіл хребців через дефекти в гіалінових пластинках в результаті їх конституціональної неповноцінності.
Грижі Шморля найчастіше формуються і проявляються клінічно в юнацькому віці, будучи один з ознак спонділосплазіі - хвороби Шейермана-Мау. У цих випадках відзначаються множинні грижі, кіфозірованіе грудного або сплощення поперекового відділу хребта. Локальні форми гриж тіл хребців - наслідок остеохондрозу або травми.
По розташуванню в межах майданчика тіла хребця виділяють центральні, передні, бічні і задні грижі.
Центральні і бічні грижі Шморля не викликають деформації хребта і протікають безсимптомно.
Передні грижі тіл хребців найбільш часто утворюються в верхніх майданчиках 2 і 3 поперекових хребців, рідше локалізуються на нижній поверхні хребця або на суміжних поверхнях сусідніх хребців. В 2/3 випадків ураження обмежується одним хребцем, в 1/4 є множинні ураження, при цьому на інших рівнях частіше виявляються центральні грижі.
Передні і множинні грижі Шморля супроводжуються порушеннями статики і динаміки хребта, а також хронічним больовим синдромом. Люмбалгія виникає поступово або провокується фізичним навантаженням, посилюється протягом дня, в положенні сидячи і стоячи в незручній позі, зменшується при відпочинку лежачи в ліжку. Значно обмежений нахил тулуба вперед, згладжені поперековий лордоз і грудний кіфоз, помірно напружені довгі м'язи спини.
Передні грижі тел шийних хребців також супроводжуються випрямленням лордозу і проявляються в ряді випадків хронічної рецидивуючої цервикалгии в молодому і середньому віці. У половині випадків вони поєднуються із задніми грижами дисків на цьому рівні.
Грудна форма юнацького кіфозу з наявністю множинних гриж Шморля в більшості випадків не супроводжується больовими відчуттями в ураженому відділі хребта.
Рідко зустрічаються задні грижі тіл хребців можуть за рахунок відшарування задньої поздовжньої зв'язки, її потовщення і звапніння сприяти розвитку стенозу хребетного каналу. Така ситуація можлива у людей з попередньої конституціональної вузькістю каналу на рівні ураження.
Міжхребетні грижі можуть виникнути в шийному, грудному і поперековому відділах хребта (це в основному стосується заднебокових і циркулярних гриж, грижі Шморля частіше виникають в грудному відділі) Сама поширені - грижі міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта, 90% з яких локалізовані на низьких рівнях - L4 - L5 (4 - 5 хребці) або L5 - S1 (5 і 1 крижовий хребці).
Від чого відбувається біль міжхребцевої грижі.
Що відбувається і чому болить? Грижа давить безпосередньо на нерв, будучи причиною запалення набряку і як наслідок - гостра глибока біль.
Болі в нижній частині спини, що супроводжуються м'язовими спазмами і утрудненням руху, називають люмбаго. Вони можуть виникнути з - за різких нахилів і поворотів, переохолодження, вогкості, тривалого купання. Найчастіше страждає сідничний нерв, який дає болісну біль йде від сідниць по задній, задньо-зовнішній поверхні стегна і гомілки до стопи і посилюється при русі вниз. Часто біль супроводжується слабкістю і онімінням в ногах. В особливих випадках порушуються функції тазових органів, що призводить до ослаблення потенції.
У половини пацієнтів з грижею диска спостерігається сколіоз, що обумовлено скороченням поперекових м'язів. При піднятті випрямленою ноги у лежачого на спині пацієнта біль різко посилюється. Згинання та розгинання в поперековому відділі хребта сильно обмежені (важко одягати шкарпетки і взуття, зав'язувати шнурки).
Лікування міжхребцевих гриж.- Консервативні методи лікування
- операція
- Післяопераційне відновлення організму.
- прессація великим пальцем руки міжхребцевих гриж;
- загальний класичний масаж (по школі В. Н. Фокіна);
- китайський точковий масаж (методики лікування шийного, грудного і попереково-крижового відділів будуть описані окремо);
- Су-Джок терапія зон болю;
- постізометрична релаксація необхідних м'язів і перехідних зон;
- легка мануальна терапія (в основному тракция);
- повторити прессацию великим пальцем руки міжхребетні грижі;
- лікувальна фізкультура (вправи описані в книгах Фокіна);
- биття місця болю міжхребцевих гриж;
- застосування приладу Сем-Січ режимом 600 сек. для зняття набряку і болю (синім датчиком вздействовать на хребет, жовтим на болючі нерви);
- нанесення фастум-гелю на місця болю.
Тривалість сеансу - 1 год. 40хв. - 1год. 20 хв.
Курс лікування - 12 сеансів.
Після завершення курсу лікування пропонується щодня виконувати лікувальну фізкультуру (замість фіззарядки) або відвідувати фітнес клуб для виконання вправ на тренажерах, щоб утворився м'язовий корсет на спині і животі, а ще краще центр кінезіології Бубновського.
Методика китайського точкового масажу при появі міжхребцевих гриж в шийному відділі:
V11 (Th1 - Th2) ± 1,5 цунь
± V41 (Th2 - Th3) ± 3 цунь
V43 (Th4 - Th5) ± 3 цунь
V16 (Th6 - Th7) ± 1,5 цунь
V46 (Th7 - Th8) ± 3 цунь
IG13 (в поглибленні у верхнього краю осі лопатки, під точкою VB21)
IG15 (на 2цуня латералнее точки VG14)
V40 (в центрі підколінної ямки)
VB39 (на 3 цуня вище центру латеральної щиколотки, у переднього краю малогомілкової кістки)
V60 (посередині між центром латеральної щиколотки і п'ятковим сухожиллям)
МС6 (вище лучезапястной складки на 2 цуня, посередині передпліччя)
GI2 (дистальніше п'ястно-фалангового суглоба, в поглибленні на променевої стороні вказівного пальця, в кінці шкірної складки, де ладонная поверхню кисті переходить в тильну)
Методика китайського точкового масажу при появі міжхребцевих гриж в крижово - поперековому відділі (L4 - L5; L5 - S1):
V23 (L2 - L3) ± 1,5 цуня
V26 (L5 - S1) ± 1,5 цуня
V28 (S2 - S3) ± 1,5 цуня
V30 (S4 - S5) ± 1,5 цуня
V54 (S4) ± 3 цуня
VB29 (посередині між передньою верхньою остю клубової кістки і виступом великого вертлюга стегнової кістки)
VB30 (на сідниці, ззаду від тазостегнового суглоба на третину відстані по прямій, проведеної від верхівки великого вертлюга стегнової кістки до крижово - куприкового суглоба)
V40 (в центрі підколінної ямки)
V57 (в центрі задньої поверхні гомілки, на середині відстані від верхнього краю п'яткової кістки до центра підколінної ямки)
VB39 (на 3 цуня вище центру латеральної щиколотки, у переднього краю малогомілкової кістки)
V60 (посередині між центром латеральної щиколотки і п'ятковим сухожиллям)
V62 (в поглибленні безпосередньо під нижньому краєм латеральної щиколотки)
R7 (на 2 цуня вище центру медіальної кісточки, між великогомілкової кісткою і п'ятковим сухожиллям)
IG3 (проксимальніше 5-го п'ястно - фалангового суглоба і головки 5-й п'ясткової кістки, в місці переходу тилу кисті в долоню)
Е36 (на 3 цуня нижче нижнього краю надколінка і на ширину середнього пальця латеральнее переднього краю великогомілкової кістки)
VB34 (на латеральної стороні гомілки, в западині у передньонижні краю головки малогомілкової кістки)
Примітка: ± (+ це значить вправо від остистих відростків, - вліво від остистих відростків).
(C7 - Th1) і т.д. - це значить між 7-м шийним і 1-м грудним хребцями.
Оперативне лікування. Є тільки одна незаперечна показання до операції, коли відкладати її не можна і зволікання може призвести до більш серйозних наслідків, - це повна або часткова паралізація з порушенням діяльності внутрішніх органів.
Так, якщо у пацієнта з поперекової грижею раптом істотно порушилася сечовипускання і здатність спорожняти кишечник (тільки не запор), треба терміново звертатися до нейрохірургів і робити операцію. Це обов'язкове показання до оперативного лікування міжхребцевої грижі диска.
В інших випадках показання до операції відносні, по крайней мере з нею можна почекати і спробувати впоратися з хворобою за допомогою консервативних методів лікування, бо операція не усуває причини виникнення грижі, і, отже, через якийсь час може з'явитися нова грижа в тому ж самому, а може, і в іншому місці. До того ж кожна операція загрожує ускладненнями. Крім того, після операції на гояться тканинах спини утворюються рубці або, скажімо так, внутрішні шрами, а це робить спину прооперованого істотно менше здорової, ніж раніше.
Що стосується операцій при грижі диска, то існує два типи, а інші як би їх не називали, є лише похідними від них. Це діскотомія і ламінектомій.
Діскотомія - досить проста і менш травматична операція: хірург знаходить пошкоджений диск і відсікає грижу. Це добре відпрацьована операція, при вдалому її виконанні вже через тиждень можна приступати до відновлювальних процедур.
Ламінектомій - боаціялее складна операція, під час якої видаляють частину кісткової тканини хребця і розширюють звужене міжхребцевий отвір або спинномозковий канал. Безсумнівно, під час видалення кісткових фрагментів хребця навколишні тканини травмуються досить сильно, і післяопераційний період ламінектомії зажадає набагато більше відновлювальних заходів.
Післяопераційне відновлення організму - це класичний масаж, китайський точковий, Су-Джок терапія, кріотерапія і лікувальна фізкультура.
Мал. 1. Випинання диска (неповна протрузія) Рис. 2. Випинання пульпозного ядра (справжня протрузія) Рис. 3. Випадання пульпозного ядра (пролапс) Рис. 4. Грижа Шморля Рис. 4.1. Грижа Шморля Рис. 5. Міжхребцева грижа
Доктор педагогічних наук, професор магми, В. Н. Фокін.