ТЕМА: ОРГАНІЗАЦІЯ протитуберкульозних РОБОТИ.
Організація протитуберкульозної роботи починається з часів Коха. В кінці
19 століття з'являються громадські організації по боротьбі з туберкульозом.
Перші організації з'являються в Англії, де туберкульоз серед шахтарів був
майже поголовним. Потім по Франції. Всі ці організації були направлені
своєю діяльністю на бідноту (організація фінансових фондів) матеріально.
У Росії в 1907-1908 роки організовується асоціація хворих на туберкульоз.
Одним з організаторів був А.П. Чехов. До 1914 року організація розвалилася.
Після 1917 року в боротьбу з туберкульозом включилося держава (боротьба з
туберкульозом була оголошена державним завданням). організовується під
керівництвом Семашко коммитет при Наркомздоров'я епідемічних захворювань.
Незабаром відгалужується секція боротьби з туберкульозом (організовує Соловйов).
Ця секція ставить своїм завданням знайти організаційні методи боротьби з
туберкульозом, визначити методи ефективні методи лікування, профілактики. В
1918 організовується НДІ туберкульозу. Державний характер боротьби
має на увазі, що робота фінансується державою. Тоді медицина в
основному була платна, але туберкульоз лікували безкоштовно. повсюдно
організовуються протитуберкульозні диспансери. У 1921 році організовується
центральний НДІ туберкульозу. завданням якого було організація боротьби
з туберкульозом у всій країні. В подальшому такі НДІ були організовані в
Ленінграді, Харкові, Києві, Львові і т.д. У всіх НДІ підтримувався
принцип державності (державного значення). спеціалізованим
установою був диспансер (від французького слова - спостереження). диспансери
досить швидко були сприйняті як організаційна структура і до 1925 -26
році в кожній губернії були диспансери. Поступово. до кінця 30-х років
з'явилася сучасна структура.
Розрізняють районні диспансери (в нашому місті 19 районів - 19
диспансерів). Головним диспансером є міський протитуберкульозний
диспансер. У кожній області є свій обласний протитуберкульозні
диспансер, який теж є головною установою. Область складається з
декількох районів, в кожному з яких в залежності від кількості
населення є або протитуберкульозний кабінет, або протитуберкульозний
диспансер. Потім республіканський протитуберкульозний диспансер (наприклад
КОМИ, Башкирія, Карелія і ін.).
Республіканський диспансер. У великих республіках були міністерства
охорони здоров'я, і в замін республіканського протитуберкульозного
диспансеру було управління протитуберкульозної службою.
Функції і завдання республіканського диспансеру:
1. розподіл по обласних диспансерів фінансів
1. придбання обладнання
1. придбання медикаментів та їх розподіл
1. підготовка кадрів
1. розподіл кадрів
Обласний диспансер. Це головна установа і одним з головних пунктів
роботи є організаційно-методична робота. Але на відміну від
республіканського диспансеру обласний диспансер може мати стаціонар, куди
госпіталізуються хворі з туберкульозом.
1. Основною функцією є найбільш раннє виявлення ранніх форм
1. Лікування хворих на туберкульоз
1. Облік виявлених хворих
1. Профілактика туберкульозу у своєму районі
У боротьбі з туберкульозом районний диспансер несе основне навантаження.
Районний диспансер також може мати у своїй структурі стаціонар. але
крім цього в районі, області організовуються протитуберкульозні лікарні.
У нашому місті кілька таких лікарень.
Крім стаціонарів, ще з 20-х років було прийнято рішення про організацію
протитуберкульозних санаторіїв (Ялта, Алушта та ін). З часів А. П.
Чехова (помер від туберкульозу) вважалося що Кримський клімат благотворно
впливає на систему дихання (що дійсно так).
Структура районного диспансеру. Будь-яке лікувально-профілактичний заклад
і диспансер зокрема є установою для амбулаторного лікування.
У реєстратурі ведеться облік хворих за місцем проживання, на кожного
Кабінети дільничних фтизіатрів, які проводять фізикальне
дослідження. Кожен протитуберкульозний диспансер зобов'язаний мати
власну лабораторію, де є гематологічна, імунологічна,
біохімічна, цитологічна лабораторії. Також існують процедурні
кабінети. Так як основним методом діагностики туберкульозу є
рентгенологічний то існує рентгенологічний кабінет.
Крім цього існують кабінети фахівців - аж до стоматолога.
Фахівці як правило працюють не на повну ставку.
Також при районному диспансері може бути стаціонар. Крім того виявлені
хворі в цих диспансерах беруться на облік. Таким чином в нашій країні
всі хворі на туберкульоз перебувають на обліку.
Завдання протитуберкульозного диспансеру:
1. Виявлення туберкульозу в найбільш ранніх формах (виявлення малих форм
туберкульозу). Це ті форми туберкульозу, які характеризуються
обмеженому поширеністю - невеликі осередки у вигляді вогнищевого
туберкульозу. обмежені форми інфільтративного туберкульозу без розпаду
легеневої тканини і бактеріовиділення. Ці форми найбільш легко і з меншими
витратами лікуються. На сьогоднішній день витрати на один ліжко-день для
хворих з обмеженими формами туберкульозу припадає 92 тис. рублів, а
для хворих з запущеним туберкульозом - 340 - 360 тис. рублів. завдяки
цієї функції до 90 року захворюваність у нашій країні була мінімальною (19
на 100 тис населення).
Методи виявлення - флюорографія. До 1989 року все населення міста починаючи
повинні були проходити 2 рази на рік. На флюорографії виявляли хворих
туберкульозом на ранніх стадіях до 80%. Кожен такий хворий повинен бути
пройти курс лікування в стаціонарі. Там де на флюорограмме картина якийсь
легеневої патології не ясна, таких осіб направляли на контрольну
рентгенографію, де робили оглядовий знімок. Якщо на оглядовому знімку було
щось не ясно, то направляли хворого на прицільний знімок.
Другий метод - туберкулінодіагностика. Всі особи від 1 року до 30 років
повинні були обстежитися один раз на рік з допомогу постановку реакції Манту.
В основному піддається такій діагностиці дитяче та підліткове населення
- дитячий сади, ясла, школи. У кожній школі є свій лікар (нештатний),
який стежить за цією функцією. Фельдшер раз на рік робить пробу Манту,
аналізує реакцію, складає список дітей. Виділяє дітей у яких
вперше виявилася гіперергічними реакція на туберкулін що називається
віражем. Таким чином стає зрозумілим хто інфікований. Друга група діти
з віражем - в минулому і позапролом році у них реакція була нормоергіческая,
а в цьому гиперергическая (папула більше 17 мм в діаметрі). Ці діти відразу
викликають підозру. Діти з негативною пробою направляються на
ревакцинацію. Діти старше 12-14 років направляються на рентгенологічне
вимагала в обов'язковому порядку госпіталізацію хворого на туберкульоз.
Так як ліжковий ємність на тлі зростання захворюваності не збільшилася
зменшилася на 500 ліжок то постало питання про лікування таких хворих. малі
форми лікують амбулаторно. Хворих малими формами туберкульозу можна відразу
направляти в санаторії для проходження лікування. хворі з
поширеними формами, хроніки, вперше виявлені хворі з розпадом
проходять курс лікування в стаціонарі.
Лікування хворих на туберкульоз завдання досить непросте. основним методом
лікування туберкульозу є гарне харчування. Зараз на один ліжко-день
закладено 20 тис рублів на харчування. Хворим на туберкульоз необхідна дуже
калорійна їжа (3300 - 3600 ккал / добу), що вимагає певних витрат.
Хіміотерапія при туберкульозі застосовується з 1943 року, коли американський
дослідник, бактеріолог Ваксман запропонував стрептоміцин. потім з'явився
ізоніазид, ПАСК та ін.
Крім харчування та хіміотерапії потрібні вітаміни, антиоксиданти. дуже багатьом
хворим необхідно проводити замісну терапію. якщо консервативні
методи лікування не допомагають, і якщо є можливість прооперувати його, то
його направляють на оперативне лікування.
3. Третім завданням є дотримання наступності. хворий з
виявленим туберкульозом повинен обов'язково направлятися в стаціонар, але в
сучасних умовах це необов'язково. Після проведеного лікування в
стаціонарі хворий направляється в санаторій. Потім хворий знову
направляється в диспансер, для спостереження до повного одужання.
Вогнище туберкульозної інфекції.
Осередком туберкульозної інфекції називається те місце проживання де проживає
хворий на туберкульоз - квартира, гуртожиток, сільський будинок і т.д. ці осередки
ділять на три типи:
Вогнище туберкульозної інфекції першого типу - той осередок де проживає хворий
туберкульозом з масивним бактеріовиділенням. Цей осередок найбільш небезпечний,
особливо якщо в ньому проживають діти, підлітки, вагітні жінки. ще
небезпечніша вогнище якщо житлово-побутові умови погані (погане освітлення, погане
опалення, вогкість і т.д.)
Вогнище туберкульозної інфекції другого типу - вогнище, де проживає хворий з
туберкульозом з відносним (умовним) бактеріовиділенням - виділення
бактерій непостійне. Якщо в цьому вогнищі немає підлітків, дітей, вагітних
Вогнище туберкульозної інфекції третього типу - найбільш сприятливий вогнище -
хворий без бактеріовиділення, що не дітей і підлітків.
Вогнище туберкульозної інфекції четвертого типу або вогнище туберкульозної інфекції
в сільській місцевості - де є хворий худобу з туберкульозом.
Осередок першого типу найбільш небезпечний і дільничний фтизіатр і епідеміолог
повинні відвідувати його та контролювати і допомагати у профілактиці не менше 1
Осередок другого типу дільничний фтизіатр і епідеміолог відвідують 1 раз в 3-6
місяці. Осередок третього типу - 1 раз в півроку, необов'язково. четвертий тип
вогнища спостерігається протягом року після забою хворої худоби. лікар проводить
бесіду, оцінює умови житла, і якщо воно не відповідає вимогам,
то лікар дає характеристику вогнища і ставить хворого в чергу на розселення
вогнища. На сьогоднішній день це неймовірно складна проблема (розселяється
близько 9-14%). Лікар пояснює що таке дезінфекція, як її проводити. І
лікар також організовує профілактичне обстеження всіх членів сім'ї. при
виявленні позитивної проби Манту у дітей у вогнищі. то таких дітей
намагаються направляти в дитячі санаторії для проведення курсу
оздоровчого лікування. Якщо є вагітна жінка, то її відправляють в
пологовий будинок. І відразу проводять заключну дезінфекцію силами горстанціі.
Хворий обов'язково ізолюється, так щоб він не повертався в квартиру.
В осередках другого і третього типу проводять ті ж самі заходи, але в
менш жорсткому варіанті.
Організаційно-методична робота із загальною лікувальною мережею. В усьому світі
організація протитуберкульозної робота поставлена набагато гірше ніж у нас,
так як немає фахівців - фтизіатрів. У Швеції захворюваність 9 на 100000
населення, у нас 42 (усі - малі форми, діти з віражем і т.д.). В Швеції
це ті. у кого виявлено туберкульоз при дослідженні мазка мокротиння. У нас
аналогічний показник становить 13.5 на 100.000. У Швеції немає
туберкулезниз диспансерів. Якщо хворого не долікували. то йому радять
довічно приймати ізоніазид по 3 таблетки в день і відправляють хворого
на всі чотири сторони.
І диспансер та СЕС обов'язково відвідують поліклініки, проводять там лекції та
бесіди, перевіряють роботу дільничних лікарів - пульмонологом - чи правильно,
і своєчасно вони проводять рентгенологічне дослідження особам часто
хворіють на ГРЗ (якщо хворий знаходиться з приводу ГРЗ не менше 3 разів на рік
за лікарняним), пневмоніями.
Стаціонари перевіряються на виконання клінічного мінімуму хворому
туберкульозом - якщо хворий поступає в стаціонар не робив більше 1 року
флюорографію. він повинен її зробити.
Рентгенологічного обстеження в стаціонарі підлягають:
особи отримують тривало глюкокортикоїди
особи з виконаною операцією резекції шлунка з приводу виразкової хвороби
особи часто хворіють пневмоніями і ін легеневими захворюваннями
хворі на цукровий діабет
діти, підлітки у яких спостерігалася протягом року гіперергічними, або
близька до гіперергічними реакції проба Манту
якщо є залишкові явища перенесеного туберкульозу.
Всі хворі з туберкульозом перебувають на обліку в диспансері. облік
проводиться по 7 групам:
особи. хворі на активні форми туберкульозу з бактеріовиділенням. А
-вперше виявлена форма, Б - хронічна форма.
всі особи з затихаючі формами туберкульозу (лікувалися в стаціонарі,
припинилося бактеріовиділення, почалося розсмоктування запальних
особи, вилікувані від туберкульозу. У цій групі спостерігаються 1-3 роки. Якщо у
пацієнта протягом 2-х років не бактеріовиділення, рентгенологічно
рассасалісь фокуси бактеріовиділення то таких осіб знімають з обліку і вони
можуть працювати де завгодно.
здорові особи з вогнища інфекції
всі особи хворі Нелегеневі формами туберкульозу. Тут вони виділяється на 4
групи в залежності від активності процесу
особи залишковими змінами в легенях після перенесеного туберкульозу -
знаходяться на довічному обліку.