FidoNet 2: 5030/434 Andrey Novicov
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Лекція з інфекційних хвороб.
Тема лекції - менінгококова інфекція.
Менінгококова інфекція - гостре інфекційне захворювання, що викликається збудником Neisseria meningitidis і характеризується ураженням оболонок головного мозку з розвитком менінгіту, менінгоенцефаліту, енцефаломієліту, а також генералізацією інфекції з виборчим ураженням ендотелію капілярів і розвитком інфекційно-токсичного шоку. Таким чином, у патогенезі менінгококової інфекції ми можемо відзначити 2 моменти:
1. Поразка оболонок головного мозку
2. Поразка ендотелію капілярів з розвитком ДВЗ-синдрому і, як вищого його прояви, інфекційно-токсичного шоку.
Епідеміологія. Характерна періодичність виникнення епідемічних спалахів і пандемій. Зараз ми переживаємо чергову епідемічний спалах.
Починаючи з 1900 року, перший спалах був в 1904-1907 році, наступна 1925-
45 роки (вона характеризувалася так званої двогорбий епідемічної хвилею, підйом захворюваності в 1925 році і спад в 1930 році, н не до звичайного рівня, потім різкий стрибок вгору в 1937 році і спад до початкових межепідеміческом значень в 1945 році). Аж до 1967 року був так званий межепідеміческій період, тобто захворюваність була
0.68 на 100000 населення.
Етіологія. 3 серовара Neisseria meningitidis А, В, С. коки, надзвичайно нестійкі у зовнішньому середовищі, добре ростуть на поживних середовищах з додаванням білка, поселяються в лейкоцитах і в мазку видно як бобовідние зерна всередині лейкоцити. Добре фарбуються аніліном. Індекс контагіозності досить невисокий.
Джерело інфекції - хворі генералізованої формою менінгококової інфекції, носії та хворі локалізованими формами. Найбільшу епідемічну небезпеку становлять хворі генералізованими формами менінгококової інфекцією, так як в цих випадках збудники найбільш активні і вірулентні, отже, і концентрація збудників у цих хворих буде досить велика; індекс контагіозності тут буде дорівнює 6.
Індекс контагіозності хворих локалізованими формами менінгококової інфекції дорівнює 3, індекс контагіозності носіїв, менингококка дорівнює
1.
Але практично, хворий генералізованої формою менінгококової інфекції знаходиться в контакті з оточуючими всього приблизно 1 день, решту часу ж він прикутий до ліжка, отже, не може бути джерелом такого масивного поширення захворювання. Навпаки, хворі локалізованої формою, а тим більше, бактеріоносії є основним джерелами поширення менінгококової інфекції (МІ).
Шлях передачі МИ - повітряно-крапельний. Менінгокок з крапельками слини і слизу потрапляє на слизову оболонку носоглотки, де знаходить сприятливі умови, поселяясь там і викликаючи запальні реакції, які проявляються гострим назофарингитом. У ряді випадків відзначається короткочасність перебування менингококка в носоглотці, і володіючи тропізмом і ендотелію капілярів, збудник гематогенним шляхом потрапляє в оболонки головного мозку, де знаходить сприятливі умови для своєї життєдіяльності, адсорбується за рахунок наявність пілей з рецептором до мозкових оболонок. В процесі метаболізму менінгокок гине, звільняючи ендотоксин, який є потужним нейротропним і судинним отрутою, який, як і сам збудник підсилює продукцію спинномозкової рідини, що навіть зумовлено розвиток гіпертензійного синдрому, який посилюється зміною якісного складу ліквору. Збудник, будучи представником коків і оселився на оболонках запалення останніх. Порушується відтік рідини через foramen ovale, Lushke, Magandi, гіпертензія посилюється, як і тиск на речовину мозку, внаслідок чого інтерорецептори знаходяться в стані перезбудження, і головний біль носить постійний характер.
Менінгокок по адвентиційним просторів судин оболонок мозку проникає в речовину мозку, викликаючи розвиток менінгоенцефаліту. У хворого розвивається вогнищева симптоматика, вираженість прояву якої залежить від рівня ураження речовини мозку. Збудник проникає і в бічні шлуночки, викликаючи запалення епендими останніх - розвивається епендіматіт, що закінчується водянкою мозку.
Збудник проникає також і в спинний мозок, вражаючи його корінці (частіше шийний і грудний відділи); ураження корінців передніх рогів призводить до спастичного скорочення задньошийної і потиличних м'язів, наслідком чого є поява симптомів ригідності потиличних м'язів; при ураженні грудного і поперекового відділів визначаються симптоми Керніга, верхній, середній і нижній Брудзинського - симптомів натягу. Також може дивуватися речовина спинного мозку (мієліт), що закінчується формуванням парезів і паралічів.
Найбільша концентрація гною спостерігається на підставі мозку, де розташовані життєво важливі центри, ядра черепно-мозкових нервів і chiasma opticum, що призводить до відповідних порушень (зниження зору, гостроти слуху і т.д.).
Таким чином, оселився на оболонках мозку, менінгококи викликають такі стани: гострий менінгіт менінгоенцефаліт менінгоенцефалополіоміеліт смерть хворих настає від набряку і набухання мозку, відбувається зміщення мозку вздовж церебральної осі і вклинення мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір, результатом чого є зупинка дихання.
Патогенез менінгококової інфекції, що протікає по типу менінгококового сепсису (менінгококкеміі). В цьому випадку збудник проявляє свої інші якості - тропізм до ендотелію капілярів. Зараження відбувається також аерогенним шляхом і збудник потрапляючи в кров, розноситься по всіх органах і тканинах, викликаючи розвиток менінгококкеміі. Збудник абсорбується на стінках капілярів всіх органів і тканин, в тому числі шкіри. Менінгокок, вивільняючи токсин, викликає пошкодження судинної стінки, у відповідь на це активуються тромбоцитарний простогландин, які відповідальні за агрегаційну здатність тромбоцитів, які шикуються у вигляді монетних стовпчиків вздовж судинної стінки, починають аггломеріровать. У відповідь на це активуються фібриноген, фібрин тощо в результаті чого формується тромб. Це призводить до подразнення інтерорецептори стінки судин, розвивається парез вазамоторов, і все не функціонуючі капіляри розширюються, що призводить до падіння ОЦК, зменшується венозний повернення, і, отже, серцевого викиду, результатом чого є розвиток гіпоксії головного мозку, ацидозу, що дратують симпатоадреналову систему.
Відбувається викид катехоламінів, що викликає спазм периферичних судин.
Дратується дихальний центр, синусовий вузол - розвивається задишка і тахікардія.
Руйнуються судини всіх органів, в тому числі наднирників, що приводить до крововиливу в них, таким чином, розвивається синдром Waterhouse-
Fredericson, клінічними проявами якого є стійка гіпотонія.
Також розвивається так звана інфекційно-токсична нирка: збільшується резорбція рідини в канальцях, а з'являються еритроцитарні тромби призводять до олигоанурии.
Наявність тромбів в судинах викликають розвиток ДВС-синдрому, який характеризується наявністю 2-х фаз: перша фаза - гіперкоагуляція друга фаза - коагулопатія споживання, коли на формування тромбу йде весь пластичний матеріал. Клінічно проявляється кровотечами, фаза необоротна.
Все що відбувається всередині організму, присутній і на шкірі: проявляється у вигляді висипки, яка в перші години носить розеолезно-папульозний характер, потім змінявся геморагічним елементом, розтікається, з некрозом в центрі.
Смерть хворих менінгококкеміей настає внаслідок інфекційно токсичного шоку, вищим проявом якого є ДВС-синдром з формуванням синдрому Уотерхауса-Фредіріксона.
Клінічна класифікація (В.І. Покровський).
1. Локалізовані форми: менінгококоносійство менінгококовий назофарингіт
1. Генералізовані форми менингококкемия: типова, атипова, хронічна менінгіт менінгоенцефаліт змішана форма: менінгіт плюс менингококкемия
1. Рідкісні форми: артрити міокардит пневмонія
Діагностика.
специфічна:
1. мазок з носоглотки: посів робиться біля ліжка хворого на кров'яний агар, далі чашка Петрі поміщається в спеціальний термос, таким чином, транспортується в лабораторію.
1. Посів ліквору - умови посіву та транспортування ті ж.
1. Посів крові - виконується при менінгококкеміі.
Як метод допоміжної діагностики, що дозволяють диференціювати гнійний та серозний менінгіт, використовується люмбальна пункція з оцінкою якісного і кількісного складу ліквору.
З серологічних методів дослідження сьогодні використовуються РНГА з комплексним еритроцитарних діагностикумів, діагностичний титр 1/16, 1/32.
В період епідемічного спалаху циркулює менінгокок типу А, але зараз у нас циркулюють і В, і С, і неагглютінірующіеся штами.
ЛІКУВАННЯ.
Розберемо класичну схему лікування менінгококової інфекції.
1. Лікування менінгіту дегідратаційних терапія. Використовують низькомолекулярні з'єднання: реополіглюкін, сорбітол, сорбіт, манітол. Перорально дуже хороший медичний гліцерин. Білкові препарати (альбумін), сечогінні (лазикс).
Проводиться люмбальна пункція.
Етіотропна терапія. Найкращим засобом є пеніцилін: добре проникає через гематоенцефалічний бар'єр, менш токсичний. Використовують 100-500 тис. Од. на кг ваги на добу. Разова доза 2-3 млн. Одиниць по 7-8, раз на добу. При важких формах показано призначення глюкокортикостероїдів, але разом з тим треба збільшувати і дози антибіотиків, так як глюкокортикоїди ущільнюють гематоенцефалічний бар'єр. В останні роки використовують препарат "Рулид", призначають перорально по 1 таблетці 2 рази на день протягом 1 тижня.
1. Лікування менінгококкеміі - це, перш за все, лікування інфекційно токсичного шоку. Призначається дезінтоксикаційна терапія з обов'язковим підключенням глюкокортикоїдів, форсованого діурезу. Антибіотики, які надають бактерицидний ефект, тут непридатні (пеніцилін), так як при їх введенні відбувається масивна загибель збудника і посилюється шок. Використовують левоміцетину сукцинат натрію внутрішньом'язово по 1 мл 4 рази на добу.
1. Лікування менінгококового назофарингіту. Проводиться тільки в стаціонарних умовах. Використовується місцева терапія, фізіотерапія (КУФ, УВЧ) і пероральні антибіотики, цефалоспорини.