Малярія - це антропонозная протозойная хвороба з трансмісивним механізмом передачі. Характеризується циклічним перебігом: зміною гарячкових нападів і межпріступние станів, спленогепатомегаліей, анемією.
Захворювання відомо людині з глибокої давнини. Термін «малярія» введений італійцем Ланцізі 1717 році він пов'язував хвороба з отруйними випарами боліт (ісп. Mala aria - поганий, зіпсований повітря). У 1880 р французький лікар Лаверан в Алжирі відкрив збудника малярії людини. У 1897 році Р. Россі довів, що переносниками малярії є комарі роду Anopheles (небезпечний, шкідливий, анафема)
Етіологія. Збудники маляріі- найпростіші (Protozoa) відносяться до сімейства Plasmodia. У людини паразитує 4 види плазмодіїв: P. vivax- збудник триденної малярії; P. ovale- збудник овалі малярії; P. falciparum- збудник тропічної малярії; P. malarie- збудник чотириденної малярії.
Розвиток збудників відбувається зі зміною господарів: статевий цикл (спорогония) відбувається в організмі комара, безстатевий (шизогонія) в організмі людини. Заражаються від хворого малярією людини або паразітоносітеля при кровососанні. З кров'ю в шлунок комара потрапляють статеві форми плазмодіїв, вони запліднюються в тілі комара і утворюються спорозоїти; В організм людини спорозоїти потрапляють із слиною комара при укусі. З крові людини спорозоїти надходять в гепатоцити.
Джерело інфекції. Джерелом є хвора людина або паразитоносіїв, у яких в крові є статеві форми. При тропічній малярії хворий заразний через 7-10 днів після початку паразитемии і заразний близько року. При інших видах малярії хворі заразні після 2-10 нападу і небезпечні: при триденної і овале- малярії - 1-2 роки, при четирехдневной- десятки років. В ендемічних осередках основне джерело - діти.
Фактори і шляхи передачі. Основний шлях пере6дачі- трансмісивний, переносчік- комарі роду Anopheles (60 видів, 30 видів є основними переносниками). Може бути зараження від донора при гемотрансфузії, або через медичні інструменти, забруднені кров'ю, також може бути трансплацентарний шлях передачі під час пологів. Сприйнятливість людини до малярії практично загальна. Однак є популяції населення, які мають повну або часткову вродженої несприйнятністю до певних видів збудників.
При всіх формах малярії тканинна шизогонія відповідає інкубаційному періоду і клінічно не проявляється.
в кінці інкубації починається еритроцитарна шизогонія, яка обумовлює клініку.
Тривалість цієї шізогоніі визначає періодичність нападів при малярії: через 48 годин при тропічної, триденної і овале- малярії і через 72 години при чотириденної.
Малярійний напад (пароксизм) - це реакція сенсибилизированного організму на пірогенні білки, що звільняються при руйнуванні еритроцитів.
Під час нападу викидаються біологічно активні речовини. підсилюють проникність судин.
Кров згущується, утворюються тромби.
Плазмодії розщеплюють гемоглобін утворюється пігмент, який забарвлює тканини і органи.
Гемоліз еритроцитів призводить до анемії, в т. Ч. Аутоімунний гемоліз, особливо при тропічній анемії
Ускладнення - кома, ІТШ, гостра ниркова недостатність.
Паразити розвиваються в капілярах внутрішніх органів мозку, швидко розвивається паразитемия.
Еритроцити склеюються і закупорюють термінальні судини, внаслідок чого відбувається набряк мозку, гостра ниркова недостатність, недостатність надниркових залоз.
Клінічна картина. Розрізняють 4 форми хвороби: триденну, тропічну, чотириденний і овале- малярію.
Малярія характеризується періодом гострих гарячкових нападів (первинна атака) змінюваних безгарячкового періодом з відновленням у частині нелікованих або недостатньо лікувалися хворих, лихоманки в терміни від 7-14 днів до 2-3 місяців після припинення первинної атаки (ранні рецедіви). Після інкубаційного періоду триденна або овале- малярія починаються з продромального періоду, а тропічна і чотириденна з пароксизмів. У продромальному періоді (триває від неск.часов до 3-4 днів) з'являється нездужання, легке жар, головний біль, ломота в тілі субфебрилітет. Потім все симптоми наростають, напад малярії (пароксизм) починається з приголомшливого ознобу і протікає зі зміною фаз: озноб, жар, піт. Шкіра бліда, холодна, шорстка (гусяча) з ціанотичним відтінком. Озноб триває від 10-15 хвилин до 2-3 годин і супроводжується дуже швидко підйомом температури до 39-40 0 С і вище. Посилюються головні болі, м'язові болі, з'являється спрага, іноді блювота, марення. Особагиперемировано, шкіра суха, гаряча на дотик, відзначається тахікардія (стадія спека). Через кілька годин жар змінюється профузним потовиділенням, температура тіла критично знижується до субнормальних цифр. З появою поту самопочуття поліпшується, але зберігається слабкість. В цілому пароксизм триває 6-12 годин, а при тропічній - до доби і більше. Після нападу настає період апірексіі тривалістю від 48 до 72 годин (залежить від тривалості еритроцитарної шизогонії). При тропічній шізогоніі напади можуть бути в різний час доби і навіть 2 рази на день. При трьох- і чотириденної - вранці і вдень. При овалі - малярії тільки у вечірній час. Після 2-3-го нападів збільшується селезінка та печінка. При рецидивах і реінфекції вони різко збільшені, щільні. Розвивається гемолітична анемія, гіпербілірубінемія, шкіри і слизові блідо - жовтого кольору. Число нападів при нелікованою малярії може бути до 10-14 незалежно від виду збудника. При лікуванні темпіратура тіла нормалізується, скорочується селезінка та печінка. При недостатньому лікуванні можуть наступити ранні рецидиви, так як зберігається паразитемия. При триденної і овале- малярії після ранніх рецидивів спостерігається латентний період з зникненням паразитів з крові і клінічним одужанням. Через 6-11 місяців може розвинутися повторна атака - віддалений рецидив, так як активуються тканинні форми паразитів.
Найбільш важка форма хвороби - це тропічна малярія. Вона дає найвищий рівень летальних випадків.
Овалі - малярія має сприятливе тривалий перебіг з розвитком пізніх рецидивів.
Триденна малярія - має більш доброякісний перебіг, летальні випадки вкрай рідкісні і зазвичай пов'язані з супутніми захворюваннями.
Чотириденна малярія - її збудник персистує в крові після перенесеного захворювання від 7 до 32 і навіть до 50 років.
Ускладнення найчастіше бувають при тропічної малярії, зазвичай у неімунних осіб (з високою паразітеміей). Найбільш важкими ускладненнями, часто зустрічаються в ендемічних вогнищах, є набряк мозку, малярійна кома і гостра ниркова недостатність, рідше малярійний алгід, психічні розлади. Гемоглобінурійная лихоманка властива особам, які проживають в осередках малярії.
Малярійна кома розвивається при тропічній малярії переважно у неімунних осіб при відсутності специфічного лікування. Кома може виникати раптово або на тлі наростаючих церебральних розладів. У клінічному перебігу її розрізняють три періоди: сомноленція (прекома, що характеризується оглушення), сопор (глибока сплячка зі слабкими проблисками свідомості), глибока кома з виключенням свідомості, арефлексія. Перші два періоди можуть бути короткочасними або один з них випадає. У наступному періоді температура може бути дуже високою, але спостерігається і гіпотермія. Найбільш часті симптоми малярійної коми: розлад свідомості, менінгеальні явища, судоми. Характерно початкова підвищення сухожильних рефлексів, поява клонусов, а потім повне зникнення рефлексів. З шкірних рефлексів першими зникають і останніми відновлюються черевні. Цероброспінальная рідина не змінена пли змінена незначно. Нерідко виникають геміплегія, афазія. Малярійна кома часто супроводжується гострим гемолізом, порушенням серцево-судинної діяльності, функцій печінки, нирок, легенів.
У крові на висоті коми спостерігається лейкоцитоз, а в деяких випадках гиперлейкоцитоз, нейтрофільоз, прискорення ШОЕ, зниження гематокриту, порушення кислотно-лужного стану, гіпокаліємія. У крові виявляється велика кількість паразитів в різних фазах розвитку, однак можлива поява коми і на тлі мізерної паразитемии.
Гостра ниркова недостатність виникає нерідко у випадках важких форм тропічної малярії як наслідок інтенсивного гемолізу з наступною гемоглобінурія і пов'язана з порушенням ниркової мікроциркуляції, гострим тубулярним некрозом і клітинної аноксією. У крові - азотемія, гіперкаліємія, метаболічний ацидоз.
Малярійний алгід буває тільки при тропічній малярії. Він характеризується колаптоїдний стан, зниженням температури до субнормальних цифр (35-35,5 °), можлива значна дегідратація. Свідомість збережена, але хворий байдужий. Риси обличчя загострені, шкіра ціанотична, покрита липким холодним потом, рефлекси знижені або відсутні. Іноді спостерігаються проноси. Пульс ниткоподібний. АТ низький.
Набряк мозку при блискавичної формі триденної малярії реєструвався у дітей 4-12 років під час епідемічних спалахів зазвичай у весняні місяці. Під час чергового нападу раптово з'являлися сильний головний біль, судоми, піна з рота. Через кілька годин наступала смерть.
Психічні розлади зустрічаються частіше при тропічній малярії (близько 1,6% випадків). Серед психозів переважають екзогенні форми реакцій Бонгеффер - аменция, сутінкове потьмарення свідомості і оглушення. Особливість аменции полягає в різко вираженому хаотичному руховому порушенні, що поєднується з афекту страху. Сутінкове потьмарення свідомості протікає зазвичай з епілептиформним порушенням. Оглушення може обмежитися лише сомнолентность, а при тяжких стану змінитися сопором і комою. Коли така трансформація клінічної картини відбувається в короткі терміни (протягом доби і менше), говорять про апоплектіческой малярійної комі. Делірій зустрічається рідко і в скороченої формі. Він може передувати появі аменции. Значно рідше при малярії виникають ендоформние картини з протрагований плином. Найчастіше зустрічаються маніакальні синдроми, коли переважає рухове збудження без цілеспрямованої діяльності з гневливостью. Іноді виникають депресивно-параноїдні стану і галюцинози. Малярійні психози завжди змінюються астенією малярійні психози частіше виникають в апиретических періоді, при повторних, в тому числі і наполегливих рецидивах малярії.
Гемоглобінурійная лихоманка (черноводная лихоманка, хінно-малярійна гемоглобинурия), яка спостерігається при тропічної малярії, описується як ускладнення малярії. Тим часом це захворювання медикаментозного, а не паразитарного походження. Виникає у осіб, які тривалий час перебували в ендемічної зоні, неодноразово перенесли малярію, через кілька годин після прийому хініну або, рідше, інших препаратів (наприклад групи 8-амінохіноліну). Найбільш часто зустрічається у корінного населення Африки, басейну Середземного моря, Закавказзя, що пов'язано з дефіцитом захисного ферменту еритроцитів - глюкоза-6-фосфатдегідрогенази. Клінічно проявляється раптовим ознобом, підвищенням температури до високих цифр, головним болем, болями в суглобах, попереку, блювотою, гикавкою. Збільшуються і стають болючими печінка і селезінка. Після ознобу, триваючого 2-4 години, настає стан прострації, пульс стає слабким, малим. Шкірний покрив набуває жовтяничний і в той же час синюшного відтінку. Кінцівки холодні. Іноді кропив'янка, свербіж шкіри. Основний симптом - поява сечі кольору чорної кави або червоного вина, що обумовлено наявністю в ній оксигемоглобина. У сечі містяться еритроцити, гіалінові і зернисті циліндри, велику кількість білка. У крові - нейтрофільний лейкоцитоз, різко знижується гемоглобін. Паразітемія незначна. Виділення сечі триває 1-3 діб, потім настає анурія і загибель хворого від гострої ниркової недостатності. При сприятливому перебігу через 3-5 днів температура знижується, сеча світлішає, загальний стан поліпшується.
Діагностику проводять на підставі клінічних даних, епідеміологічних даних і результатів лабораторних досліджень. Характерними клінічними симптомами є типові гарячкові пароксизми з приголомшливими ознобами, швидким підвищенням температури тіла до високих цифр з наступним профузним потім, повторенням через 1-2 доби зі збільшенням селезінки і печінки, розвитком анемії. При тропічній малярії все прояви можуть бути невираженими, нерідко турбують головні болі, міальгії, болі в животі, нудота, блювота, діарея. Для уточнення діагнозу проводять мікроскопічне дослідження крові (товста крапля і тонкий мазок). Виявлення плазмодіїв є безперечним і єдиним доказом наявності малярії. Плазмодії тропічної малярії простіше виявити в період нападу. Кров досліджують у період нападу (пароксизму) і в період апірексіі. З серологічних досліджень в діагностиці малярії застосовують РНІФ, ІФА. Малярійні а / т виявляють в крові після 2-3-го нападу. Максимум а / т реєструється на 4-6 тижні, потім титр їх знижується, але вони зберігаються до 2-х років. Ніф і ІФА застосовуються при обстеженні донорів. Досліджують КОС, коагулограму, біологічні показники, Hb, число паразитів.