Головний клінічний госпіталь МВС Росії, Москва
Етіотропного лікування, здатного зупинити дегенерацію структур хребта, поки ще не розроблено, провідна роль відводиться методам патогенетической терапії. Хірургічні методи лікування спрямовані тільки на усунення локального конфлікту [2, 5].
Втручання з приводу дегенеративних уражень хребта на поперековому рівні в розвинених країнах становлять 20-70 операцій на 100 000 населення в рік [1].
У той же час, число невдалих операцій на поперековому відділі хребта коливається від 15 до 50% [12].
В останні роки посилилася тенденція до зменшення обсягу оперативного втручання в лікуванні дискогенного компресійного синдрому. Досягнення в галузі лазерної технології сприяли появі нового методу лікування - перкутанной лазерної декомпресії диска, що має багато важливих переваг і вимагає подальшого вивчення [3, 4, 7, 9-11, 13].
матеріали та методи
Обстежено 120 хворих з компресійним корінцевим синдромом, викликаним протрузією і проляпса нижніх поперекових дисків. Вивчено результати хірургічного лікування. У всіх хворих простежено катамнез в післяопераційному періоді.
Середній вік пацієнтів склав 39.4 ± 6.7 років, а середня тривалість захворювання - 3.5 року.
У більшості випадків оперативного втручання передували курс амбулаторного чи стаціонарного лікування. Комплексна терапія (медикаментозна, фізіотерапевтична, мануальна, місцеві корінцеві блокади) проведена 82 хворим (68,3%). Санаторно-курортне лікування отримали 15 пацієнтів (21.4%).
Корінцевий синдром, зниження тонусу і сили м'язів відзначені у 89,2% хворих з грижею міжхребцевого диска.
Парамедіанна грижі були у 50.0% пацієнтів, медіальні - у 25.8%, латеральні - у 24.2%. Саггитальний розміри гриж міжхребцевих дисків становили: від 6 до 7 мм у 59 пацієнтів; від 7 до 10 мм - у 36, 10 мм і більше - у 25.
Пункційну лазерну вапоризації пульпозного ядра одного або двох поперекових дисків під КТ контролем виконали 70 пацієнтам. Після КТ сканування поперекового відділу хребта, по Топограма і аксіально зрізу розраховували кути нахилу голки, відстань від остистого відростка до місця вкола на шкірі і відстань до центральної частини диска (рис.1).
Під місцевою анестезією пунктіровать міжхребцевий диск на глибину близько 2 см. Положення голки і точну локалізацію її кінчика контролювали за допомогою КТ (рис.2).
Через просвіт голки в диск вводили світловод. Вапоризацію диска проводили неодимовим YAG лазером Дорньє Medilas fibertom 5060/5100 в імпульсному режимі (тривалість імпульсів 1 с, частота 0.5 Гц, потужність 15 Вт). Лазерне опромінення підводили до тканини диска дрібно. Сумарну енергію впливу визначали в процесі втручання індивідуально для кожного пацієнта. Вона склала від 900 до 1500 Дж. Обсяг диска зменшували шляхом випаровування води і денатурації білка, що не випаровуючи саму тканину пульпозного ядра, тим самим, знижуючи травматичність втручання. При багаторівневому ураженні лазерну вапоризації проводили клінічно "звучать" дисків.
По завершенні операції голку зі світловодом видаляли. Через 3-4 години після втручання пацієнтам дозволяли ходити в напівжорсткому корсеті.
Після лазерної вапоризації пацієнти перебували в стаціонарі протягом 5 днів. За цей час остаточно вирішувалося питання про відсутність ускладнень (дисцит, запальний процес в зоні пункційного каналу), пацієнту відновлювали обсяг рухів хребта, навчали комплексу вправ лікувальної фізкультури спрямованої на формування м'язового корсету. При наявності грубих статодинамических порушень і парезів м'язів продовжували відновне лікування в неврологічному стаціонарі протягом 2-3 тижнів.
У 53 випадках (84,3%) вапоризації піддавалися грижі сагиттально розміром від 6 до 10 мм. У 11 (15.7%) хворих саггитальний розміри гриж перевищували 10 мм. Секвеструвати грижі мали місце у 6 (8.6%) пацієнтів. Трьом з них в подальшому проведена мікродискектомія в зв'язку зі збереженням больового синдрому.
З використанням методики видалення міжхребцевого диска з інтраламінарние доступу або через фенестрація междужкового проміжку з застосуванням мікрохірургічної техніки проведено лікування 50 хворих, які склали контрольну групу.
У більшості випадків, у 40 (80%) пацієнтів, мікродискектомію виконували при грижах сагиттально розміром більше 7 мм, у 19 (38%) хворих - більше 10 мм. Секвеструвати грижі мали місце у 12 (24%) обстежуваних.
З інтраламінарние доступу видалені грижі міжхребцевих дисків 12 (24.0%) пацієнтам. Крайова резекція суміжних дужок проведена 38 (76.0%) хворим в мінімальному обсязі, що дозволяє повноцінно видалити грижу і дегенерувати частина диска без додаткової травми нервових структур і пошкодження епідуральних вен.
Після мікродискектомії пацієнти перебували в стаціонарі від 10 днів до трьох тижнів. Хворому дозволяли вставати з ліжка на наступну добу після операції. З другої доби післяопераційного періоду починалися заняття лікувальною фізкультурою, спрямовані на формування м'язового корсету, відновлення обсягу рухів хребта. Виписку із стаціонару здійснювали після зняття швів. При збереженні больового синдрому, наявності грубих статодинамических порушень і парезів м'язів продовжували відновне лікування в неврологічному стаціонарі протягом 2-3 тижнів.
результати
Динаміка регресу больового синдрому з першої доби після оперативного втручання і до виписки свідчить, що після лазерної вапоризації протягом перших трьох діб больовий синдром регресував у 84% пацієнтів (рис.3). Причому у кожного десятого корінцевий біль і симптом Ласега регрессировали на операційному столі.
Болі в попереку пройшли у 56 (80%) хворих. Чутливі порушення до моменту виписки повністю регресували у 42 (60%) пацієнтів. З 9 пацієнтів (12.9%) з збереженим корінцевим больовим синдромом трьом (4.3%) виконана мікродискектомія, шестеро (8.6%) залишилися задоволені результатом лікування. Погіршення стану після оперативного втручання ні в одному спостереженні не було. У двох пацієнтів (2.9%) в найближчому післяопераційному періоді відзначені явища асептичного дісціта на рівні втручання.
Віддалені результати лікування, в терміни від 3 до 12 місяців після пункційної лазерної вапоризації міжхребцевого диска, оцінили позитивно 61 (87.1%) пацієнт (рис.4).
Хороший результат хірургічного лікування у вигляді відсутності больових відчуттів, відновлення тонусу м'язів і обсягу рухів хребта, збереження працездатності відзначений у 47 (67.1%) хворих.
Задовільний результат операції у вигляді значного зменшення больових проявів, епізодичності з виникнення, часткового регресу рухових, чутливих і рефлекторних порушень, збереження працездатності відзначений у 14 (20%) пацієнтів.
У 9 хворих (12.9%) ефект від операції був відсутній.
Погіршення стану після оперативного втручання ні в одному спостереженні не було.
Контрольна МРТ проведена 43 пацієнтам. Ретракция гриж, в тій чи іншій мірі, спостерігалася у 67% пацієнтів. У третини хворих розміри грижі не змінилися. Виразною кореляції між динамікою неврологічних проявів і динамікою розмірів грижі не визначалося.
Хвора Р. 49 років. Діагноз: Грижі дисків L4 -L5. L5 -S1 c двостороннім L5. S1 корінцевим синдромом. Надійшла в госпіталь з скаргами на гострий біль у ділянці нирок, иррадиирующую по задньо-бічній поверхні обох ніг. Хвора більше 5 років, лікувалася. Різке посилення болю після незручного руху за 4 тижні до госпіталізації. Проведене комплексне консервативне лікування в неврологічному стаціонарі - без ефекту.
При обстеженні: лівобічний сколіоз, сплощений поперековий лордоз, напружені прямі м'язи спини, обмежені руху в поперековому відділі хребта. Відсутня ахилові рефлекс зліва, гіпестезія по зовнішній поверхні лівої гомілки. Симптом Ласега зліва 20 о. праворуч 40 о. Дані МРТ наведені на Рис.5.
Відразу після лазерної вапоризації обох дисків регресував корінцевий синдром. Через дві години після операції хвора стала ходити. Болі в попереку пройшли на 4-у добу, на 6-ту добу відновилися статика і обсяг рухів хребта. Виписана додому. Через 3 тижні після операції хвора вийшла на роботу.
Контрольне обстеження проведено через 4.5 місяці (рис.6). Веде звичайний спосіб життя. Рухи в хребті не обмежені. Неврологічних порушень немає.
Після проведення мікродискектомії хороший результат хірургічного лікування у вигляді повної відсутності корешковой болю і симптомів натягу корінців відзначений у 43 пацієнтів. Корінцеві болі пройшли у 47 оперованих. Чутливі порушення до моменту виписки повністю регресували у 38 хворих. Троє пацієнтів мали низький рівень корешковой болю, що практично не обмежувало їх активність. Погіршення стану після оперативного втручання ні в одному спостереженні не було.
При обстеженні: лівобічний сколіоз, напруга прямих м'язів спини, більше справа, блок рухів хребта в поперековому відділі. Знижено тонус м'язів лівої гомілки, ослаблена подошвенная флексія лівої стопи. Відсутні ахилові і підошовні рефлекси зліва. Виражений симптом Ласега зліва (20 о). Результати комп'ютерної томографії надкрестцовой диска представлені на Рис.7.
Під загальною анестезією проведена мікродискектомія через фенестрація L5 -S1 зліва, без ускладнень.
Відразу після операції болю в попереку і нозі значно зменшилися, відновилася статика хребта. На наступну добу після операції хворий став ходити. Шви зняті на 8-у добу, загоєння рани первинним натягом. На 15-ту добу відновилися статика і обсяг рухів в поперековому відділі хребта, хворому дозволено сидіти. Виписаний на 17-ту добу. Через 5 тижнів після операції вийшов на роботу.
Через 11 місяців - скарг не пред'являє. Веде звичайний спосіб життя. Ось хребта правильна, руху в повному обсязі, безболісні. Неврологічних порушень немає. Результати контрольної комп'ютерної томографії представлені на Рис.8.
Динаміка регресу больового синдрому з першої доби після оперативного втручання і до виписки представлена на Рис.9.
Післяопераційний катамнез в терміни від 6 до 9 місяців простежено у 28 пацієнтів і від 9 місяців до одного року - у 22 обстежуваних. Оцінка пацієнтами віддалених результатів лікування представлена на Рис.10.
Віддалені результати лікування оцінили позитивно 48 пацієнтів. Обидва пацієнти, які оцінили результат лікування як незадовільний, мали значний надмірна вага і психологічну нестійкість.
Хороший результат хірургічного лікування у вигляді відсутності больових відчуттів, відновлення тонусу м'язів і обсягу рухів хребта, збереження працездатності відзначений більш ніж у 74% пацієнтів. Повністю вільними від будь-яких болів виявилося 58% хворих. Болі в нозі не відчували 78% пацієнтів. Задовільний результат операції у вигляді значного зменшення больових проявів, епізодичності їх виникнення, часткового регресу рухових, чутливих і рефлекторних порушень, часткового збереження працездатності відзначений більш ніж у 22% пацієнтів. У двох пацієнтів ефективність операції була обмежена збереженням постійного больового синдрому в ділянці нирок і статодинамических порушень. Повне відновлення тонусу, сили м'язів, обсягу рухів хребта спостерігалося у 37, а працездатності - у 40 пацієнтів.
Таким чином, купірування больового синдрому і осередкового неврологічного дефіциту при пункційної лазерної вапоризації міжхребцевого диска досягнуто в 67,2%, при мікродискектомії - в 70.0%. Добрі та задовільні результати у віддаленому післяопераційному періоді отримані відповідно в 72,8% і 78.0% випадків.