Проблема маскованих або ларвірованной депресій є однією з найбільш складних і актуальних в теоретичному і практичному відношенні питань сучасної психіатрії.
До ларвірованной, маскувати, прихованим або, як їх часто називають в даний час, соматизированной депресій відносять стани, в яких прояви депресії приховані за "фасадом" різноманітної соматовегетативной симптоматики. Своєчасна діагностика цих станів значною мірою утруднена, так як нерідко створюється враження наявності соматичного захворювання. Хворі зазвичай звертаються не до психіатра, а до інших фахівців, тривалий час безуспішно обстежуються і лікуються у відповідних установах, де іноді робляться різного роду серйозні втручання. При цьому лікарі загального профілю не звертають належної уваги на погіршення настрою хворих, їх висловлювання про тяжкості соматичного відпадання і безуспішності терапії, а в ряді випадків і про небажання жити; більш того, ці скарги лікарі зазвичай пов'язує з тяжкістю основного захворювання. У той же час суїцидальна небезпека таких депресій дуже велика. Труднощі діагностики пов'язані з тим, що період лікування у різних фахівців може розтягуватися на тривалий час, досягаючи іноді 5-8 років, причому інтенсивність депресії протягом цього часу, як правило, значно наростає. Як відзначали Lopez Ibor (1972, 1973), Кільхольц (1982), в даний час суїцидальні спроби робляться в непсіхіатріческого стаціонарах значно частіше, ніж в психіатричних. Подальше вивчення історій хвороби показує, що у хворих мали місце ларвірованной депресії. Несвоєчасна їх діагностика пов'язана, перш за все з тим, що лікарі різних спеціальностей недостатньо знайомі з клінікою ларвірованной депресій. У зв'язку з цим виникла необхідність включення в курс удосконалення лікарів-інтерністів питань клінічної психіатрії (в тому числі і клініки ларвірованной депресій). Труднощі діагностики ларвірованной депресій пов'язані також з тим, що хворі зазвичай не скаржаться на пригнічений настрій, а звертаються зі скаргами на різного роду соматичні прояви. Вони неохоче звертаються до психіатрів навіть тоді, коли виникає припущення про наявність психічного захворювання. У деяких випадках і лікарі-психіатри не можуть виключити наявність соматичного захворювання або ж схильні давати пригніченого настрою хворих чисто психологічне пояснення, пов'язуючи його з труднощами діагностики та лікування передбачуваного соматичного захворювання.
Масковані (ларвірованной) депресивні стани описувалися ще в минулому столітті. Falret (1878, 1879) вважав їх пом'якшеної формою циркулярного психозу. Kahlbaum (1889) відніс ці рудиментарні форми циркулярного психозу до циклотимии. На соматичні симптоми у хворих з маніями і меланхолія вказували Pinel і Esquirol. Я.А.Анфімов (1899) називав ларвірованной депресивні стани періодичної лінню. С.В.Каннабіх (1914) відніс ці стану до циклотимии, позначивши їх як "еквіваленти депресивного нападу". Терапевт Д. Д. Плетньов (1927), описуючи хворих з періодично виникають ожирінням, вказував на те, що ожиріння є не супутнім, а основним проявом депресії. Він позначив ці стану як соматичну циклотимію. У літературі можна зустріти й інші назви ларвірованной депресій: ціклосомія (Е.Е.Краснушкін, 1960), афективно-депресивний еквівалент (Ю.В.Каннабіх, 1914), соматичний еквівалент (Т. А. Невзорова, 1962,1965), афективний еквівалент, депресія без депресії, тімопатіческій еквівалент, психовегетативний синдром і т.д.
В останні роки число досліджень, присвячених вивченню ларвірованной депресій, значно зросла. Намічається тенденція до розширення кола розладів, описуваних в якості так званих "фасадних" симптомів. Крім соматовегетативних проявів до них відносять також різноманітні розлади потягів і аномалії поведінки (В. Ф. Десятников, 1965, 1981 і ін.). Kielholz (1972,1973) лише обмежує коло цих депресій станами, де на передній план виступають соматичні симптоми. Подібної точки зору дотримується також А.К.Ануфріев (1978).
Лавірувати депресії вкрай поліморфні, що відноситься як до проявів соматовегетативного "фасаду", так і до аффективному радикалу, вираженого субдепресія різної структури. Як соматовегетативних проявів при них можуть спостерігатися розлади сну, зміни маси тіла, неприємні відчуття в голові, головний біль, мігрені, меньєроподібні синдром, невралгії і міозити, люмбаго, брахиалгии, феморалгіі, тригемінальні болю, відчуття оніміння і похолодання в якійсь частині тіла, болі або неприємні відчуття в ділянці серця, різні аритмії, зміна цифр артеріального тиску з розвитком в деяких випадках судинних кризів, а також різні порушення з боку зору - мерехтіння перед очима, з етящіеся кола, кольорові іскри, тимчасовий ністагм або диплопія, блефароспазм, погіршення зору, що не піддається звичайній корекції, і різного роду алергічні прояви, які включають дерматити, екзему і навіть, за деякими описами, напади бронхіальної астми. Як так званих "фасадних" симптомів описуються також ранкова і денна блювота, акатизія, сухість у роті, шум і дзвін у вухах, різноманітні болі і неприємні відчуття в черевній порожнині, коліти та гастрити, імпотенція. Як показує це досить велике, але далеко не повне (вичерпне) перерахування, "маски" ларвірованной депресій можуть бути нескінченно різноманітними.
Різноманіття симптомів вказує на те, що хворі з ларвірованной депресивними станами можуть зустрітися в практиці лікарів багатьох спеціальностей (Peters, Halzel 1971). До педіатрам можуть звернутися хворі зі скаргами на головні болі і болі в животі. При цьому діти іноді скаржаться на відчуття втоми, поганий сон, зникнення здатності радіти життю, погіршення успішності, труднощі в ухваленні рішення (якщо мова йде про дітей старшого віку). Діагноз соматичного захворювання, який міг би пояснити подібні скарги, зазвичай поставити не вдається. Невропатологи і нейрохірурги приймають хворих, які страждають головними болями, які іноді викликають підозру на наявність пухлини мозку, а також зі скаргами на болі в ділянці обличчя, хребта, кінцівок. До терапевтам звертаються пацієнти зі скаргами на порушення діяльності серця з появою болів, посиленого серцебиття, тахікардії, відчуття стиснення в грудях, причому у них можуть відзначатися зміни на ЕКГ, що зникають після терапії антидепресантами. У практиці терапевтів можуть зустрічатися "маски" у вигляді нападів бронхіальної астми, колітів, псевдотіреотоксіческіх станів. До хірургам можуть звертатися хворі зі скаргами на болі і неприємні спілкування в черевній порожнині. У деяких випадках майже повністю імітується картина "гострого живота", що може призводити до невиправданих оперативних втручань. Псевдотіреотоксіческіе стану іноді з невеликим збільшенням щитовидної залози і підвищенням основного обміну зустрічаються в практиці хірургів і також можуть служити причиною оперативних втручань. До гінекологів звертаються пацієнти з різного роду дисменорея і болями в області придатків, до дерматологів - з екземою, дерматози. Хворі з ларвірованной депресіями, які звертаються до оториноларингологам, скаржаться на болі в вухах або відчуття "закладання", на порушення ковтання, хрипоту або відчуття "клубка в горлі", невизначені невралгії в області рота і глотки. До офтальмологів направляють хворих з відчуттям розпливчастості зору, появами блефароспазму. Стоматологи приймають хворих з ларвірованной депресіями, які страждають болями невралгічного характеру, що може призводити до екстракції зубів, після чого болю не зникає.
Це далеко не повний перелік досить яскраво свідчить як про різноманіття депресивних "масок", так і про труднощі, що виникають при їх діагностиці.
За ознакою домінуючих феноменів, які частіше бувають ізольованими, виділяють і варіанти атипових депресій.
Клінічна картина маскованих депресій
«Маски» у формі психопатологічних, розладів
- тривожно-фобічні (генералізований тривожний розлад, тривожні сумніви, панічні атаки, агорафобія)
«Маски» у формі патохарактерологіческіх розладів
- розлади потягів (дипсоманія, наркоманія, токсикоманія)
- істеричні реакції (образливість, плаксивість, схильність до драматизації ситуації, прагнення привернути увагу до своїх нездужань, прийняття ролі хворого)
Виражений поліморфізм ларвірованной депресій вкрай ускладнює спроби створення їх класифікації. У вітчизняній літературі питань класифікації ларвірованной депресій присвячені роботи Т.А.Невзоровой (1962, 1964, 1965), Т.А. Хвілівіцкого (1957, 1965), А.К.Ануфріева (1968), В.Ф.Десятнікова (1965, 1981), Т.А.Невзоровой і Ю.З.Дробіжева (1962). Однак до теперішнього часу єдиної класифікації ларвірованной депресій не існує, що в значній мірі пов'язано з неоднорідністю підходу до її створення.
Важливою особливістю ларвірованной депресій, що допомагає зазвичай в постановці діагнозу, є те, що прояви соматовегетативного "фасаду" зазвичай не вистачає повністю в рамки того захворювання, яке вони імітують, і лікарі непсіхіатріческого спеціальностей, як правило, відзначають цей факт, а також звертають увагу на безуспішність лікування передбачуваного соматичного страждання. На даний факт слід звернути особливу увагу, так як він зазвичай змушує запідозрити наявність ларвірованной депресії.
Основні труднощі при діагностиці прихованих депресій полягають перш за все в виявленні власне афективних порушень. Лікар-психіатр повинен вміти виявити різні ознаки гіпотіміі, наявні в структурі стану. Слід звернути увагу на легку пригніченість, нездатність радіти життю, труднощі в спілкуванні з оточуючими, прагнення до усамітнення, обмеження контактів, зниження колишньої енергії і активності, труднощі в ухваленні рішень, занепокоєння, "нервовість" (іноді з почуттям страху), велика кількість різноманітних соматовегетативних скарг, які не вкладаються в рамки певної хвороби, розлади вітальних функцій - порушення сну (у вигляді скорочення тривалості або раннього пробудження), зниження апетиту, потенції, схуднення, порушений я менструального циклу, а також добові коливання афекту і соматовегетативнихрозладів (погіршення частіше ввечері).
При вивченні перебігу захворювання діагностичними критеріями можуть служити періодичність появи соматовегетативних і психічних розладів, наявність в анамнезі неясних соматичних порушень, стертих, класичних депресивних або маніакальних фаз, спонтанність виникнення і зникнення нападів захворювання, сезонне виникнення нападів хвороби.
При циклотимии ларвірованной депресії частіше виникають в рамках монополярного депресивного типу течії. У цих випадках ларвірованной депресії можуть повторюватися по типу "кліше", з певною сезонної зацікавленістю. Можливі випадки, коли при циклотимии чергуються фази в формі ларвірованной депресій з фазами, що протікають як звичайні субдепрессівние стану. При Циклотимической перебігу ларвірованной депресивні стани можуть виникати і в рамках біполярного перебігу, хоча ці випадки спостерігаються дещо рідше.
При більш важких, так званих "психотичних" варіантах маніакально -депрессівного психозу ларвірованной депресивні стани можуть поєднуватися з фазами, в яких депресії переходять від ларвірованной субдепрессий до масивних вітальним з афектом туги, ідеями самозвинувачення, суїцидальними думками.
При шізоаффектівних психозах і шизофренії в перебігу захворювання можуть поєднуватися легші приступообразні стану, що протікають з картиною ларвірованной депресій з нападами у вигляді масивних депресій або афективно-маячних станів. Особливістю соматовегетативного "фасаду" в цих випадках є значна питома вага сенестопатий, а такі можливі стану з нігілістичним маренням Котара (А.К.Ануфріев, 1978).
Як вже зазначалося вище, характерною особливістю ларвірованной депресій є їх затяжного перебігу. В рамках однієї фази або нападу ці стани можуть не зазнавати значної динаміки, залишаючись на рівні ларвірованной субдепрессии. Досить часто відбувається поступове поглиблення афективного радикала стану з появою почуття туги і тривоги, афектом відчаю, суїцидальними думками і спробами. При збільшенні інтенсивності депресії в деяких випадках відбувається її "очищення" від соматовегетативного "фасаду", але більш характерним є одночасне посилення інтенсивності соматовегетативних і афективних проявів. При цьому відбувається видозміна психопатологічної структури як соматовегетативного, так і афективного компонента стану. З питаннями динаміки ларвірованной депресій можна ознайомитися в роботі А.К.Ануфріева (1978); обсяг даної лекції не дає можливості детально висвітлити це питання.
Відносно терапії ларвірованной депресій важко привести вичерпні рекомендації. Зазвичай застосовуються різноманітні поєднання антидепресантів з нейролептиками, в деяких випадках з транквілізаторами. Кращим засобом з групи нейролептиків, яке може бути рекомендовано для терапії ларвірованной депресій, є терален, але застосування його в даний час різко обмежена через нестачу або відсутність препарату. Дози застосовуваних засобів і методи їх введення повинні варіювати з урахуванням особливостей конкретних випадків. Беручи до уваги тенденцію ларвірованной депресій до затяжного перебігу, слід по можливості вживати заходів для подолання намічається резистентності до терапії. На жаль, в цьому відношенні важко дати певні терапевтичні рекомендації. При спостереженні за хворим з ларвірованной депресіями і при їх лікуванні слід враховувати можливість поступового або гострого посилення інтенсивності депресивного радикала, поява суїцидальних думок і раптоідних станів. При виникненні подібних станів хворі повинні бути негайно направлені до стаціонару.
У переважній більшості випадків хворі з ларвірованной депресіями лікуються амбулаторно і, як зазначено вище, тривалий час спостерігаються в непсіхіатріческого установах. У зв'язку з цим важливою організаційної мірою, яка може забезпечити адекватне лікування більшого контингенту хворих з ларвірованной депресіями і привести до зменшення суїцидальної небезпеки цих станів, слід визнати введення штатної посади психіатра в непсіхіатріческого стаціонарах і поліклініках.
I. Ануфрієв А.К. Приховані ендогенні депресії (повідомлення 1,2,3) // Журн.невропатол. і психіатр. 1978, №6,8,9. С.857, 1202, 1342.
2.Анфімов Я.А. Періодична втому (лінь, апатія) і періодичні психози // 25-річчя Товариства наукової медицини і гігієни при Харківському університеті: Сб.ст.Харьков, 1899, С.37-53.
3. Десятников В.Ф. Маскована депресія (огляд літератури) // Журн.невропатол. і психіатр. 1975. С.760-771.
4. Десятников В.Ф., Сорокіна Т.Т. Прихована депресія в практиці лікарів. Мінськ, 1981. с.240.
5. Каннабих Ю.В. Циклотимія (cyclothymia), її симптоматология і перебіг. М. 1914 »
6. Краснушкин Є.К. Про деякі відносинах між душевними та соматичні захворювання (вибрані праці). М. 1960. С.427-445.
7.Лукомскій І.І. Маніакально-депресивний психоз. М.: Медицина, 1968. С.169.
8. Михайлова Н.М. Клінічні особливості афективних психозів, проміжних між МДП і нападоподібному на шизофренію // Журн, Невропатол. і психіатр. 1974. №1. С.106-112,
9.Мясіщев В.Н. Співвідношення психічного і соматичного при загальних і системних неврозах // Питання взаємини психічного і соматичного в психоневрології і медицині: Сб.ст. Л. 1963. С.193-205.
10. Невзорова Т.А. Дробижев Ю.З. Соматичний еквівалент циркулярного психозу і циклотимии // Рад. мед. 1962 №12, с.45-49.
11. Пападопулос Т.Ф. Шахматова-Павлова І.В. Маніакально-депресивний психоз: Посібник з психіатрії під ред. А.В.Снежневского. М.: Медицина, 1983. Т.I. С.417-456.
12.Плетнев Д.Д. До питання про соматичної циклотимии. Російська клініка, 1927. Т.7. №36. С.496-500.
14. Снежневский А.В. Патологія емоцій: Посібник з психіатрії / Под ред. А.В.Снежневского. М.: Медицина, 1983. Т.1. С.22-29.
15. Тиганов А.С. Афективні синдроми: Довідник по психіатрії. М.: Медицина, 1974. С.48-52.
16. Хвілівіцкій Т.Я. Вчення про маніакально-депресивний психоз, клініку та лікування його атипових форм // Книга: Питання психіатрії в невропатології. Л. 1957. Т.2. С.80-89.
17. Штернберг Е.Я. Огляд іноземної літератури по маніакально-депресивного психозу і іншим афективною психозів // Журн. Невропатол. і психіатр. 1960. №3. С.354-368.
18. Штернберг Е.Я. Дві нові закордонні монографії про ендогенних афективних психозах // Журн. Невропатол. і психіатр. 1968. №З. С. 461-465.