подвздошная область
Подвздошная область (regio iliaса) - частина передньо-бічного відділу черевної стінки, що знаходиться в межах подчревья (hypogastrium) досередини від гребінця клубової кістки. У Паризької анатомічної номенклатурі (PNA) немає терміна «regio iliaca», ця область передньої черевної стінки описана як regio inguinalis (пахова область). В межах пахової області, однак, крім пахового каналу, проектуються освіти, що лежать в клубової ямці, тому правильніше називати клубову область клубово-пахової (regio ilioinguinalis). У сучасній клінічній практиці терміном «подвздошная область» позначають не тільки відповідну область черевної стінки, а й підлягає частина черевної порожнини - клубову ямку.
Шари передньої черевної стінки, що відповідають положенню клубової ямки, - см. Пахова область. Подвздошная ямка являє собою лійку, широка частина якої спрямована догори, а вузька - донизу, де великі судини переходять на стегно. Ямка утворена крилом клубової кістки і заповнена клубової м'язом (m. Iliacus), досередини від якої розташована велика поперековий м'яз (m. Psoas major); обидві м'язи. з'єднуючись, утворюють клубово-поперековий м'яз (m. iliopsoas), прикрепляющуюся до малого рожна стегнової кістки. Поверх цих м'язів знаходяться відповідні частини кругового фасції живота - fascia iliaca і fascia psoica (JNA). Наперед від цих фасцій розташований рясний шар заочеревиннійклітковини - textus cellulosus retroperitoneal, прикритий спереду очеревиною. Остання не доходить до пахової зв'язки (по Н. І. Пирогову, на 75-10 мм), і тут утворюється трикутної форми простір, укладає в собі кінцевий відділ зовнішніх клубових судин.
У клубової ямці розташовані частина кишечника, великі судини з лімфатичними вузлами, гілки поперекового нервового сплетення, сечовід. судини яєчка (або яєчника), сім'явивіднупротоку (у жінок кругла зв'язка матки); елементи кишечника лежать в очеревинної порожнини, інші органи - поза очеревини. У правої клубової ямці розташований кінцевий відділ клубової кишки з нижнім кінцем брижі тонких кишок, сліпа кишка з червоподібного відростка, а також початковий відділ висхідної ободової кишки (в тих випадках, коли сліпа кишка лежить низько). Внаслідок цього верхньо-медіальний відділ клубової-пахової області нерідко позначається в клініці терміном «ілео-цекального область», а кут, утворений клубової і сліпої кишками, називається ілео-цекального. У лівій клубової ямці розташовані сигмовиднакишка з її брижі, кінцевий відділ низхідної ободової, а також петлі тонких кишок.
Великі судини - загальні і зовнішні клубові артерії та вени (a. Et v. Iliaca communis et iliaca ext.) - лежать у внутрішнього краю великого поперекового м'яза, в заочеревинної клітковині, причому зовнішня клубова артерія розташована зовні, а однойменна вена - досередини і кілька ззаду від артерії. Ще далі досередини знаходяться внутрішні клубові судини, топографічно пов'язані з органів малого таза.
Поблизу пахової зв'язки від зовнішньої клубової артерії відходять нижня надчревная артерія (a. Epigastrica inf.) І глибока, що огинає клубову кістку артерія (a. Circumflexa ilium profunda), а спереду її перетинає глибока, огинає клубову кістку вена (v. Circumpleха ilium profunda) . До зовнішньої і загальної клубової артерій прилягають нижні і верхні клубові лімфатичні вузли (nodi lymphatici iliaci). З нижніх лімфатичних вузлів вузол, що лежить попереду зовнішньої клубової артерії (іноді їх буває два), є хорошим розпізнавальним пунктом при доступі до кінцевого відділу цієї артерії.
Подвздошная частина сечоводу при переході його в малий таз перетинає спереду клубові судини; причому правий сечовід, більш віддалений від хребта, перетинає частіше зовнішню клубову артерію, а лівий - загальну клубову (кольор. рис. 1 і 2). У чоловіків спереду сечовід перетинають судини яєчка, до яких поблизу глибокого пахового кільця підходить сім'явивіднупротоку (ductus deferens), далі в складі сім'яного канатика ці освіти направляються в паховий канал. У жінок сечовід перетинають спереду судини яєчників, а в паховий канал проникає кругла зв'язка матки. З боку черевної порожнини сечовід спереду прикритий справа кінцевим відділом клубової кишки з її брижі і сліпою кишкою (якщо вона розтягнута), ліворуч - коренем брижі сигмовидної кишки, в товщі якого з боків від сечоводу проходять гілки нижньої брижової артерії.
Мал. 1. Права клубова ямка спереду: 1 - сечовід; 2 - n. genitofemoralis; 3 -v. cava inf. eta. iliaca communis; 4 - vesica urinaria; 5 - a. iliaca int. (За очеревиною); 6 - a. et v. testiculares; 7 - a. iliaca ext .; 8 - n. femoralis; 9 - m. iliacus; 10 - m. psoas major; 11 - n. cutaneus femoris lat.
Мал. 2. Поперечний розпил на рівні V поперекового хребця (по Пирогову): 1 - v. cava inf .; 2 - a. iliaca communis; 3 -ureter; 4 - m. psoas major; 5 - m. transversa abdominis; 6 - n. cutaneus femoris lat .; 7 - crista iliaca; 8 - caecum; 9 - m. iliacus; 10 - a. femoralis; 11 - m. gluteus medius.
Позаду сечоводу проходить статево-стегновий нерв (n. Genitofemoralis) або його статева і стегнова гілки (r. Genitalis, м femoralis). Тому при каменях сечоводу болю локалізуються в області поверхневого пахового кільця і мошонки або на стегні, під пахової зв'язкою.
У борозні між великого поперекового і клубової м'язами знаходиться стегновий нерв (п. Femoralis), а вище і назовні від нього проходять латеральний шкірний нерв стегна, клубово-паховий, клубово-подчревной нерви (nn. Cutaneus femoris lat. Ilioinguinalis, iliohypogastrics), які перехрещуються зазвичай проходять позаду них гілками клубово-поперекової артерії (a. iliolumbalis) і найнижчій поперекової артерією (a. lumbalis ima).
Патологія. Найбільш частими захворюваннями, що локалізуються в межах клубової ямки, є запалення червоподібного відростка (див. Апендицит.), Заворот сигмоподібної кишки (див.), А в заочеревинних органах гематоми при переломах таза, запалення клубових лімфатичних вузлів, нерідко із залученням заочеревиннійклітковини (аденофлегмона ). Ці запалення виникають частіше як ускладнення гнійного апендициту, особливо при ретроцекальном положенні відростка, або в результаті гнійного процесу на нижньої кінцівки. Оскільки ж заочеревинна клітковина клубової області вгорі переходить в клітковину поперекової області, а внизу в пристінну клітковину тазу, спостерігається поширення запального процесу з клубової області в поперекову і, навпаки, з поперекової області і таза в клубову ямку. Подвздошная флегмона може розвинутися у чоловіків як ускладнення гнійного простатиту, запалення насінних бульбашок, у жінок - на грунті параметриту і флегмони широкої зв'язки, у тих і інших - в результаті виразкового проктиту. Флегмони клубової ямки можуть локалізуватися в різних шарах (В. Ф. Войно-Ясенецький): поднадкостнічная флегмона крила клубової кістки (на грунті остеомієліту); флегмона пухкої клітковини між клубової м'язом і окістям; абсцес в товщі клубово-поперекового м'яза (див. Псоіт); флегмона заочеревинної клітковини. Характерною ознакою клубових флегмон є згинальних контрактура тазо-стегнового суглоба (псоас-симптом), що розвивається внаслідок залучення в патологічний процес стегнового нерва.
Доступ до зачеревним органам клубової ямки здійснюється за допомогою попереково-клубової-пахової розрізу, запропонованого Н. І. Пироговим. Залежно від локалізації патологічного процесу може бути застосована та чи інша частина цього розрізу, іноді весь розріз.
В. Н. Шовкуненка запропонував внебрюшинний розріз. є уточненням розрізу Пирогова. Він дає можливість оголити не тільки органи попереково-клубової області, а й органи малого тазу (сечовий міхур, насінні бульбашки, семявиносящих протоки, маткові артерії та ін.). Для доступу до клубових артеріях Н. І. Пирогов розробив два способи: один - до не покриті очеревиною відділу зовнішньої клубової артерії (розріз трохи вище пахової зв'язки), інший - до вкритого очеревиною відділу цієї артерії, а також до загальної і внутрішньої клубових артеріях ( розріз на 5 см вище пахової зв'язки).
При відшаруванні брюшинного мішка разом з ним зазвичай відходять сечовід, судини яєчка (або яєчника), сім'явивіднупротоку (або кругла зв'язка матки). Операції на клубових судинах робляться при лікуванні оклюзій біфуркації аорти, стегнових та інших судин методом шунтування із застосуванням трубок з пластмас. Предпринимаемая останнім часом пересадка нирок в клубову ямку (В. В. Петровський) проводиться: з накладенням судинних швів, що з'єднують ниркову артерію з внутрішньої клубової (остання перетинається, а дистальний відділ її перев'язується; це не відбивається на кровопостачанні тазових органів), а ниркова вена з'єднується з зовнішньої клубової.