поперекова область
Поперекова область (regio lumbalis) - частина задньої черевної стінки, обмежена всередині остистими відростками II-V поперекових хребців (межа між правою і лівою поперекової областю); зверху - лінією, проведеної від остистого відростка II поперекового хребця через кінець XII ребра до XI, яке перехрещується цією лінією на кордоні між зовнішньою і середньою його третю; знизу - клубових гребенем; зовні - вертикальною лінією, проведеної від кінця XI ребра до клубового гребеня. Оскільки XI ребро вариабельно в розмірах, зовнішня межа поперекової області є продовженням або середньої, або (частіше) заднійпахвовій лінії.
Поперекову область можна розділити на медіальний і латеральний відділи, кордон між ними утворює зовнішній край м'яза. випрямляє тулуб. Медіальний відділ кілька виступає, тоді як в латеральному у худорлявих людей помітно поглиблення, навіть виїмка.
Шкіра поперекової області порівняно легко збирається в складки. Під поверхневою фасцією, між нею і власної фасцією спини, є додатковий шар підшкірної клітковини, найбільш виражений в нижньому відділі області, де він переходить в сідничний область; його називають попереково-сідничної жирової подушкою (massa adiposa lumboglutealis).
Власна фасція спини покриває у вигляді тонкої пластинки поверхневі м'язи поперекової області.
У медіальному відділі поперекової області під власною фасцією лежить поверхневий (задній) листок попереково-грудної фасції (fascia thoracolumbalis). Він має будова щільного апоневроза і містить значну кількість сухожильних волокон, які надають йому блискучий вигляд. Глибше розташовується м'яз, що випрямляє тулуб (m. Erector spinae); вона лежить в жолобі, який в поперековій області утворено остистими і поперечними відростками хребців, а вище розширено за рахунок початкових відрізків ребер. М'яз укладена в кістково-фіброзне піхву. в освіті передньої стінки якого бере участь глибокий (передній) листок fascia thoracolumbalis. Наперед від цього листка, т. Е. Глибше нього, розташовується квадратна м'яз попереку (m. Quadratus lumborum), а спереду від неї і ближче до хребта - велика поперековий м'яз (m. Psoas major). Нарешті, наперед від цих м'язів знаходяться частини вісцеральної фасції живота, які називаються тут fascia quadrata і fascia psoatis. Ущільнені ділянки цих фасцій утворюють дві зв'язки. перехідні одна в іншу, - дугоподібні зв'язки діафрагми (lig. arcuatum mediale et laterale) (рис. 1 і 2).
Мал. 1. Шари поперекової області: 1 - m. trapezius; 2 і 18 - m. latissimus dorsi; 3 - m. serratus post, inf .; 4 - costa; 5 - m. intercostalis ext .; 6 - m. intercostalis int .; 7 - costa XII; 8 - апоневроз m. transversus (дно ромба Грінфельта - Лесгафта); 9 - n. intercostalis XI; 10 - a. intercostalis, n. intercostalis XII; 11 - m. obliquus int. abdominis; 12 і 16 - m. obliquus ext. abdominis; 13 - m. gluteus maximus; 14 - m. gluteus medis (покритий власної фасцією); 15 - m. obliquus Int. abdominis (дно поперекового трикутника); 17 - fascia thoracolumbalis.
Мал. 2. Задня стінка черевної порожнини: 1 і 18 - diaphragma; 2 - oesophagus; 3 - trigonum costolumbale; 4 - hiatus aorticus; 5 - costa XII; 6 - n. intercostalis; 7 і 14 m. quadratus lumborum; 8 - n. iliohypogastric 9 - n. genitofemoralis; 10 - promontorium; 11 - m. iliacus; 12 - crista iliaia; 13 - m. psoas major; 15 - ніжка діафрагма; 16 - arcus lumbocostalis; 17 - arcus lumbocostalis med.
Мал. 3. Види поперекових гриж:
1 - грижа поперекового трикутника; 2 - грижа ромба Грінфельта - Лесгафта.
У латеральному відділі поперекової області перший м'язовий шар становлять широкий м'яз спини і зовнішній косий м'яз живота (mm. Latissimus dorsi et obliquus externus abdominis), причому волокна першої йдуть знизу вгору і ззаду наперед, а волокна другий - зверху вниз і ззаду наперед. У тих випадках, коли краю обох м'язів поблизу подвздошного гребеня розходяться, утворюється трикутної форми проміжок, званий поперековим, або петітовим, трикутником (trigonum lumbale). Підставою його є клубової гребінь, а дном - внутрішня косий м'яз живота. Сюди можуть проникати гнійники заочеревиннійклітковини і дуже рідко тут з'являються поперекові грижі (рис. 3).
Другий м'язовий шар латерального відділу поперекової області утворюють нижня задній зубчастий і внутрішня коса м'язи живота (mm. Serratus posterior inferior et obliquus internus abdominis).
Волокна їх йдуть від низу до верху і всередині назовні. Звернені один до одного краю обох м'язів не стикаються, внаслідок чого між ними утворюється проміжок трикутної або чотирикутної форми, відомий під назвою трикутник, або ромб, Грінфельта - Лесгафта (spatium lumbale). Він обмежений, крім нижньої задньої зубчастої і внутрішньої косою м'язів живота, латеральним краєм випрямляча тулуба і в ряді випадків XII ребром (тоді виходить ромб). Дно проміжку утворено апоневрозом поперечної м'язи живота, а з поверхні він прикритий тільки широкої м'язом спини і покривами. Тому трикутник, або ромб, Грінфельта - Лесгафта представляє самий податливий ділянку задньої черевної стінки, тим більше що в апоневрозе поперечної м'язи є досить значне отвір, через яке проходять подреберние судини і нерв (vasa subcostalia et n. Subcostalis), супроводжувані рихлою клітковиною. Остання пов'язує забрюшинную клітковину з міжм'язової клітковину поперекової області і навіть з підшкірної, внаслідок чого в межі трикутника Грінфельта-Лесгафта нерідко виходять зачеревні гнійники, а іноді поперекові грижі (рис. 3).
Глибше другого м'язового шару знаходиться поперечна м'яз живота, початковий відділ якої має вигляд щільного апоневроза, що є продовженням глибокого листка (fascia thoracolumbalis). За рахунок апоневрозу поперечного м'яза утворюється попереково-реберний зв'язка (lig. Lumbocostal), натягнута між I поперековим хребцем і ХII руба; цю зв'язку іноді розсікають при необхідності отримати більш широкий доступ до нирці.
Мал. 4. Саггитальний розріз через область правої нирки і таза (схематично):
1 - pleura diaphragmatica;
3 - fascia diaphragmatica;
26- fascia lumbodorsalis;
28 - pleura costalis.
Наперед від м'язів обох відділів поперекової області розташовується поперечна фасція (fascia transversalis), що є частиною загальної фасції живота, а ще глибше - перший шар заочеревиннійклітковини. Наступним, більш глибоким шаром є позадібрюшінная фасція (fascia retroperitonealis); вона поділяється на позадіпочечную і пред-ниркову фасції, що містять у собі нирку (з надпочечником) і сечовід. оточені рясним шаром клітковини (рис. 4).
Артерії поперекової області (аа. Lumbales) є гілками черевної аорти (їх чотири) і серединної крижової артерії (п'ята поперековий артерія, яка називається найнижчій - a. Lumbalis ima). Вгорі вони анастомозируют з гілками міжреберних артерій, внизу - з гілками клубовихартерій. Супутні їм вени відносяться до системи порожнистих вен, а в шарах заочеревиннійклітковини, зокрема в жировій капсулі нирки, утворюють порто-кавальние анастомози (системи v. Cava superior - v. Cava inferior - v. Portae).
Нерви поперекової області є похідними задніх і передніх гілок поперекових нервів (див. Попереково-крижове сплетіння). Шкіру медіального відділу поперекової області і м'яз, що випрямляє тулуб, іннервують задні гілки поперекових нервів, а квадратну м'яз попереку і велику поперекову м'яз - м'язові гілки поперекового сплетення. Шкіру і м'язи латерального відділу поперекової області іннервують підреберний нерв (n. Subcostalis), нерви поперекового сплетіння (n. Iliohypogastrics) і клубово-паховий (n. Ilioinguinalis). Всі три нерва проходять між квадратної м'язом попереку і покриває її фасцією, а крізь товщу великого поперекового м'яза і її фасцію проникає в заочеревинному клітковину n. genitofemoralis (рис. 2). Широку м'яз спини іннервує грудо-спинний нерв (n. Thoracodorsalis).
Мал. 5. Виражена заднє поперековому сплетіння справа і відсутність його зліва.
Нерви, що виникають із задніх гілок поперекових нервів, обмінюються сполучними гілками, розташованими в товщі m. erector spinae і на задній поверхні m. quadratus lumborum. Якщо ці зв'язки утворюються між усіма задніми поперековими нервами, можна говорити про наявність заднього поперекового сплетення (рис. 5). А між передніми і задніми гілками поперекових нервів утворюються іноді зв'язку у вигляді довгих колатеральних нервових дуг, що проходять через сідничний область і область великого вертіла; особливо характерні ці зв'язки для гілок, що виникають з сегмента LII.
Лімфовідтікання від шкіри верхнього відділу поперекової області відбувається в сторону міжреберних лімфатичних вузлів, а від шкіри нижнього відділу - до поверхневих пахових вузлів. Між лімфатичних судинах обох відділів є анастомози. Лімфатичні судини м'язів спини розходяться в чотирьох напрямках по ходу м'язових артерій. Від fascia thoracolumbalis і поперекових відділів м'язів спини відтік лімфи відбувається головним чином в бік поперекових лімфатичних вузлів.
Патологія. Для поперекової області досить частим болючим симптомом є так званий простріл, люмбаго (див.). Нерідкі запальні захворювання і пошкодження поперекової частини хребта і органів заочеревинного простору (нирок, сечоводів). Гнійні запальні процеси можуть локалізуватися в м'язах поперекової області (див. Псоіт) і в різних шарах заочеревиннійклітковини (паранефрит, параколіт, ретроперітоніт), а при розплавленні фасциальних перегородок гнійний процес набуває розлитої характер. в результаті чого виникає велика черевна флегмона.
Пухлини поперекової області можуть виникати з різних тканин заочеревинного простору і вражати зачеревні органи, причому злоякісні пухлини заочеревиннійклітковини зустрічаються в п'ять разів частіше, ніж доброякісні. Найбільша група злоякісних пухлин - лімфосаркоми, на другому місці - тератоідние рак. Доброякісні пухлини соединительнотканного походження (фіброма, фіброліпому і ін.) Зустрічаються вкрай рідко. Пухлини заочеревинних органів - см. Нирки, Сечовід, Надпочечники.
Частим оперативним прийомом в межах поперекової області є паранефральная блокада (див. Блокада новокаїнова). Розрізи в ділянці нирок (lumbotomia) виробляють для розтину заочеревинних гнійників, оперативного лікування поперекових гриж, оперативних втручань на органах заочеревинного простору (див.). Розрізи для доступу до цих органів найчастіше є модифікаціями внебрюшінного попереково-клубової-пахової розрізу Пирогова, який запропонував його для оголення черевної аорти і загальної клубової артерії. З цих модифікацій найчастіше користуються розрізами С. П. Федорова і Бергманна - Ізраеля.