У світі колоректальний рак щорічно захворює 1-1,2 млн. Чоловік. У 50-60 відсотків пацієнтів з плином часу розвиваються метастази. Ще близько 15 відсотків хворих мають метастази при первинному діагнозі. Велика частина пацієнтів (до 80-85 відсотків) мають метастази в печінку, і у половини з цього числа печінку є єдиним органом метастазування, проте тільки 10-15 відсотків таких хворих можуть бути оперовані [1].
У хіміотерапії колоректального раку в останні роки зроблені великі успіхи, пов'язані з широким застосуванням у клінічній практиці нових високоефективних хіміопрепаратів (оксаліплатин, іринотекан, томудекс, капецитабин).
Оксаліплатин новий препарат платини, який показав високу еффети в поєднанні з 5фторурацілом і лейковоріном. При використанні різних режимів введення 5фторураціла (струменевий, тривалі інфузії, хрономодульованої режим) еффети хіміотерапії досягала 5060 відсотків [24]. Комбінація оксалиплатина 130 мг / м 2 і томудекс 3 мг / м 2 кожні 3 тижні в I-й лінії хіміотерапії була ефективна в 41,567,5 відсотків випадків, в II 9,7 відсотків [58]. Поєднання оксаліплатину 130 мг / м 2. день 1-й і капецитабіну 2500 мг / м 2 / день, дні 114, кожні 3 тижні було ефективно в I лінії у 4450 відсотків хворих, в II лінії у 22 відсотків (після терапії 5фторурацілом) [ 9].
Іншим високоефективним препаратом в лікуванні поширеного колоректального раку є іринотекан. У монотерапії іринотекан в I лінії викликає загальний ефект у 29 відсотків хворих. У комбінації з різними режимами 5фторураціла загальний ефект становить 4050 відсотків [1011]. Поєднання іринотекану 350 мг / м 2 і томудекс 3 мг / м 2 кожні 3 тижні в I лінії хіміотерапії дозволило досягти ефективності 40 відсотків [12]. Досліджено активність комбінації іринотекан 350 мг / м 2 день 1 і томудекс 2,6 мг / м 2 в день 2, кожні 3 тижні. Загальний ефект склав 53 відсотків [13].
Досліджено також комбінація іринотекану і капецитабіну. В одному дослідженні загальний ефект склав 45 відсотків [14]. В іншій роботі загальний ефект склав до 71 відсотків. Досліджувалися два режими: всі пацієнти отримували капецитабін 2500 мг / м 2 / день, дні 114 і іринотекан 300 мг / м 2 день 1 або 150 мг / м 2 день 1 і 8 [15].
У дослідженні III фази [16] у 226 пацієнтів порівнювалася еффети комбінацій іринотекан + 5фторураціл + лейковорін і оксаліплатин + 5фторураціл + лейковорін в I лінії хіміотерапії, потім в II лінії пацієнти, які отримували комбінацію з іринотеканом, отримували комбінацію з оксаліплатину, і навпаки. Всі пацієнти отримували леволейковорін 200 мг / м2 інфузія 2 години на 1 день, 5фторураціл 400 мг / м 2 болюс 1 день і 2400 мг / м 2 46часовая інфузія 46 годин день 23, кожні 2 тижні. У першій гілці дослідження хворі отримували іринотекан 180 мг / м 2 кожні 2 тижні, в другій гілки оксаліплатин 100 мг / м 2 кожні 2 тижні. При оцінці ефективності загальний ефект I лінії комбінації з іринотеканом склав 57,5 відсотків. час до прогресування 8,4 міс, комбінації з оксаліплатином 56 відсотків. час до прогресування 8,9 міс. У II лінії еффети комбінації з іринотеканом (після оксалиплатина) склала 7 відсотків. комбінації з оксаліплатином (після іринотекану) 21,5 відсотків.
Оцінена і еффети комбінації іринотекану і оксаліплатину [17]. Загальний ефект комбінації оксаліплатину 85 мг / м 2 і іринотекану 175 мг / м 2 в I лінії терапії склав 42 відсотків. У II лінії хіміотерапії (після 5фторураціла) еффети склала 37,5 відсотків [18]. проте таке поєднання в I лінії не залишає ефективних препаратів на II лінію і тому не здається виправданим.
В даний час великі надії покладаються на блокатори рецепторів епідермального фактора росту (РЕФР). При застосуванні моноклональних антитіл до рецепторів епідермального фактора росту С225 (Цетуксимаб) в поєднанні з іринотеканом після прогресування з використанням 5фторураціла і потім іринотекану у хворих з високим рівнем РЕФР загальний ефект склав 22,5 відсотків. дуже схожі дослідження проводяться і в поєднанні з оксаліплатину.
Перспективу мають також інгібітори ангіогенезу, фарнезілтрансферази і т.д.
Очевидно, що введення в клінічну практику нових препаратів дозволило різко збільшити еффети хіміотерапії поширеного колоректального раку. З'явилася можливість проведення ефективної II лінії хіміотерапії і тим самим збільшити час контролю над хворобою. Не втратив до теперішнього часу своєї ролі і 5фторураціл. проте тривалість життя хворих збільшилася незначно, 5летняя виживання залишається низькою (не більше 5 відсотків).
Бурхливий розвиток отримала в даний час хірургія метастазів у печінку, високочастотна аблация метастазів після неоад'ювантної хіміотерапії у хворих з метастазами колоректального раку в печінку.
Хірургічне медичне лікування
Метою хірургічного втручання повинно бути повне видалення всіх вогнищ.
Доцільність хірургічного видалення метастазів була продемонстрована при порівнянні 5летней виживання у пацієнтів з проведеним хірургічним медичне лікуванням метастазів і без операції у хворих з резектабельними метастазами.
З урахуванням достатньої безпеки виконання резекції метастазів в печінку серйозною проблемою залишаються показання до резекції метастазів, пошук факторів прогнозу.
Абсолютними протипоказаннями до проведення резекції метастазів в даний час є: наявність нерезектабельних позапечінкових метастазів; неможливість зберегти достатній обсяг функціонуючої тканини печінки (2030 відсотків або 23 сегменту); наявність метастазів в лімфовузлах воріт печінки або чревного стовбура.
Разом з тим обговорюється додаткова кількість факторів негативного прогнозу для операції. До них відносяться: стадія первинної пухлини; кількість і розмір вогнищ; безрецидивний період; видалення метастазів в межах здорових тканин (1 см); наявність позапечінкових метастазів; рівень РЕА; наявність метастазів в одній або обох частках; обсяг втручання.
Значимість цих факторів прогнозу різна, вони не є протипоказаннями для проведення операції, але показано, що 5летняя виживання у пацієнтів з деякими з цих факторів набагато нижче. Одними з найбільш важливих факторів є наявність позитивних лімфовузлів при первинній операції, кількість і розмір вогнищ в печінці. Менше значення надається рівню РЕА, безрецидивного періоду, наявності метастазів в одній або двох долях печінки, кількості метастазів. При післяопераційному плануванні тактики лікування гранично важливим виступає такий фактор прогнозу, як вільний край резекції. 5летняя виживання у пацієнтів з позитивним краєм резекції не відрізнялася від неоперованих [26]. Оптимальною слід вважати резекцію близько 1 см в межах здорової паренхіми.
Для найбільш адекватної оцінки можливості проведення операції важливе значення надається передопераційної оцінки поширеності хвороби. Абсолютно необхідні комп'ютерна томографія печінки, визначення РЕА, рентгенографія легенів. В даний час все більшого значення для визначення поширеності хвороби набуває позітронноеміссіонная томографія (ПЕТ). Для визначення тактики операційного лікування корисно виконання комп'ютерної томографії печінки з одночасним контрастуванням печінкової артерії, тому що доведено, що на відміну від нормальної тканини печінки, кровоснабжаемой через v. porta, метастази кровоснабжаются в основному через a. hepatica. Також показано інтраопераційне УЗД печінки. Нерозпізнані раніше метастази в такому випадку можуть бути виявлені в 15-25 відсотків випадків.
Крім хірургічного видалення метастазів, в даний час все активніше використовується такий метод аблатівная хірургії, як високочастотна аблация (ВЧА). ВЧА метастазів полягає в місцевому підвищенні температури під впливом високочастотного радіовипромінювання. Існують різні модифікації апаратів для ВЧА. Раніше використовувалися апарати з одним електродом, але площа некрозу не перевищувала 1,52 см. Останнім часом використовують апарати з 57 електродами, вводяться в пухлинний осередок, що дозволило збільшити площу некрозу до 5 см і більше. Маніпуляцію роблять черезшкірно (під контролем УЗД), при лапароскопії (під контролем лапароскопічного УЗД) і при лапаротомії. Незважаючи на переваги чрезкожной ВЧА, такий доступ забезпечує найгірший контроль над можливим пошкодженням навколишніх структур (діафрагми, нирок, жовчного міхура, товстої кишки). В даний час при ізольованій ВЧА широко використовується лапароскопічний доступ. Найкращий контроль ускладнень досягається при лапаротомії, наприклад, при поєднанні резекції метастазів і ВЧА.
Показання до виконання ВЧА такі ж, як і до резекції метастазів. До сих пір немає однозначної думки, який максимальний розмір метастазів, які можна ефективно видалити, особливо в зв'язку з постійно вдосконалюється технікою. Вважається, що кількість вогнищ має бути до 56, а їх максимальний розмір до 56 см. Проте є повідомлення про успішне одномоментному видаленні до 15 вогнищ і про видалення метастазів до 15 см. Протипоказанням є вовмедіцінское лікування великих судин (права і ліва печінкові вени або артерії) і жовчних проток.
Відсоток повного некрозу вогнищ після ВЧА коливається від 52 відсотків до 93 відсотків. Серйозний вплив на частоту рецидивів у віддалених осередках надає використовувана техніка (одноголкова або з використанням декількох вводяться в пухлину голок), розмір метастазів (найкращі результати досягнуті при видаленні метастазів до 2 см).
Як бачимо, повний некроз вогнищ (за даними комп'ютерної томографії) був досягнутий при використанні багатополярним апаратів і при лапароскопическом доступі. Ускладнення ВЧА пов'язані з можливою перфорацією прилеглих органів (при подкапсульном розташуванні метастазів), з печінковою недостатністю, що виникає при множині видаленні метастазів і неминучому пошкодженні здорової тканини печінки. проте ці ускладнення можуть бути зведені до мінімуму при правильному плануванні втручання. Важливою перевагою ВЧА є короткий післяопераційний період (до 2-3 днів).
На закінчення можна відзначити, що високочастотна аблация метастазів є безпечним методом, який можна багаторазово повторювати без збільшення ризику ускладнень.
Істотний прогрес в лікуванні метастазів колоректального раку очікується при введенні в онкологічну практику нових ефективних протипухлинних препаратів.
джерела цієї статті