Іноді необхідно поєднання немедикаментозних заходів з прийомом лікарських речовин, що знижують вагу.
Показання до застосування лікарських засобів:
- ІМТ ≥ 30 кг / м².
- Поєднання високого (≥ 27 кг / м²) ІМТ з абдомінальним ожирінням, спадковою схильністю до цукрового діабету 2-го типу. Велике значення має наявність факторів ризику серцево-судинних ускладнень (дисліпідемія, АГ і цукровий діабет 2-го типу).
Для зниження ваги існують препарати центральної, периферичної і різного дії (гормон росту, андрогени).
Більшість препаратів центральної дії, що знижують апетит, не виробляють і не використовують через побічні ефекти, найчастіше приводили до загибелі хворих. Найбільш важкий побічний ефект - розвиток легеневої гіпертензії. Ці ефекти виникали, як правило, внаслідок системної дії даних препаратів: тому в даний час застосовують препарати периферійної дії, що не володіють системними ефектами.
Препарати, що впливають на інсулінорезистентність
Одна з ознак МС - гіперглікемія натщесерце і / або порушення толерантності до глюкози. Як показали результати великих міжнародних досліджень DECODE і UKPDS, при розвитку ССЗ і передчасної смерті пацієнтів з порушенням толерантності до глюкози велике значення має гіперглікемія, особливо постпрандіальна. З іншого боку, адекватний контроль глікемії суттєво знижує у цих хворих ризик виникнення серцево-судинних патологій (табл. 1).
Цільові рівні глюкози крові, яка визначається в венозної плазмі
* IDF-Europe - Interbational Diabetes Federation.
При домінуванні порушень вуглеводного обміну (порушення толерантності до вуглеводів або гіперглікемія натще), відсутності достатнього ефекту немедикаментозних заходів, високого ступеня ризику розвитку цукрового діабету або атеросклерозу призначають препарати, що впливають на вуглеводний обмін (бігуаніди, тіазолідиндіони, інгібітори β-глюкозидази).
Згідно з програмою "Цукровий діабет", цільовий рівень глюкози в капілярної крові повинен становити ≤ 5,5 ммоль / л (натще), постпрандіальний рівень - ≤ 7,5 ммоль / л.
- знижують глюконеогенез;
- зменшують продукцію глюкози печінкою;
- гальмують всмоктування глюкози в тонкому кишечнику;
- зменшують інсулінорезистентність;
- покращують секрецію інсуліну.
В даний час застосовують єдиний препарат цієї групи - метформін; ймовірність розвитку лактатоацідоза при його використанні мінімальна.
Метформін не впливає на секрецію інсуліну, що навіть зумовлено відсутність гіпоглікемічних епізодів при його призначенні (не тільки у хворих на цукровий діабет, а й у пацієнтів з нормоглікемією). В результаті терапії метформіном відбувається підвищення чутливості тканин до інсуліну; зменшення гіперінсулінемії сприяє зниженню маси тіла, артеріального тиску і поліпшення функції ендотелію судин у хворих на ожиріння та АГ.
Поряд з дією на вуглеводний обмін метформин благотворно впливає і на ліпідний обмін. Відновлення чутливості гепатоцитів до інсуліну викликає зменшення продукції ХС ЛПДНЩ в печінці, а отже, зниження рівня ТГ.
Серед побічних ефектів метформіну, таких, як діарея та інші диспепсичні розлади, найнебезпечнішим вважають розвиток лактатоацідоза. Однак при використанні метформіну ризик виникнення лактатоацідоза мінімальний - в 20 разів менше, ніж при вживанні інших бігуанідів, що застосовувалися раніше. Необхідно враховувати всі протипоказання до призначення метформіну. До них відносять в основному гіпоксичні стану: серцеву і коронарну, дихальну, ниркову і печінкову недостатність, зловживання алкоголем.
Метформін приймають всередину по 500-850 мг 1-3 рази на день, при цьому контролюють концентрацію глюкози в сироватці крові.
Механізм дії акарбози - оборотна блокада α-глюкозидази (глюкоамілази, сахарази, мальтази) в верхньому відділі тонкої кишки. Це призводить до порушення ферментативного розщеплення полісахаридів і олігосахаридів і всмоктування моносахаридів, а отже, зниження рівня інсуліну. Акарбоза запобігає розвитку постпрандиальной гіперглікемії.
Зазвичай перші 10-15 днів акарбозу приймають по 50 мг 3 рази на день безпосередньо перед їжею (або під час їжі); потім дозу поступово збільшують до 100 мг 3 рази на день (з урахуванням переносимості). Подібна тактика призначення акарбози дозволяє запобігти або зменшити симптоми шлунково-кишкових розладів (метеоризм і діарея). При розладах кишечника, викликаних прийомом препарату, необхідно зменшити його дозу і строго дотримуватися дієти з обмеженням вуглеводів. Протипоказання до застосування акарбози: захворювання кишечника, що супроводжуються порушенням всмоктування; виразки; дивертикули; тріщини; стенози. Акарбозу не слід призначати особам молодше 18 років, а також при вагітності та лактації.
Тіазолідиндіони - відносно новий клас препаратів - знижують інсулінорезистентність, головним чином, м'язової і жирової тканини. Тіазолідиндіони - високоафінними агоністи ядерних рецепторів, які активуються пероксісомальним проліфератором (PPAR-гамма). Ядерні рецептори сімейства PPAR стимулюють транскрипцію значного числа генів. PPAR-гамма бере участь в ліпідному метаболізмі, процесах утилізації глюкози, формуванні інсулінорезистентності, освіті пінистих клітин і атерогенеза, а також у розвитку цукрового діабету і ожиріння. Агонізси PPAR-гамма тіазолідиндіони підвищують чутливість тканин до інсуліну: це призводить до зниження рівнів глюкози, ліпідів та інсуліну в сироватці крові. Клінічна ефективність препаратів цієї групи для контролю гіперглікемії як при монотерапії так і в поєднанні з інсуліном та іншими цукрознижувальними препаратами, підтверджена численними клінічними дослідженнями. На відміну від інших цукрознижуючих препаратів (приймаються всередину), використання тіазолідиндіонів не викликає підвищення ризику розвитку гіпоглікемії і побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту. Однак застосування тіазолідиндіонів призводить до розвитку деяких специфічних побічних ефектів, таких, як периферичні набряки і підвищення маси тіла. Тому пацієнтам із серцевою недостатністю слід вкрай обережно призначати тіазолідиндіонів. Якщо пацієнт страждає серцевою недостатністю I або II ФК (по NYHA), лікування Тіазолідиндіони починають з призначення мінімальних доз: для розиглітазону - 2 мг, для піоглітазону - 15 мг. Подальше збільшення дози препарату проводять під контролем маси тіла і симптомів серцевої недостатності. Хворим з серцевою недостатністю III-IV ФК за NYHA тіазолідиндіони не призначають.
Чазова І.Є. Мичко В.Б.