Волгоградський державний медичний університет
Кафедра стоматології дитячого віку
Меланомою називається пухлина. клітини якої мають здатність утворювати пігмент меланін, тому вона в більшості випадків має темне забарвлення. Пухлина розвивається з клітин меланоцитів, які є дериватами нейтральні смужки, які в ембріональному періоді мігрують в шкіру, очей, центральну нервову систему.
Хоча в середньому кожна людина має 20 родимих плям, щороку лише 7 осіб з 100 тисяч захворюють на меланому. Меланома є серйозною проблемою, оскільки щороку гине 30-40% хворих на меланому.
Епідеміологія меланоми.
Класифікація меланом.
За гістологічною варіантом і поширеності пухлини.
1. Поверхнева меланома - складає 70% всіх меланом. Найчастіше розташовується на спині і гомілках. Середній вік хворих - 50 років. Пухлина з нерівними краями, фарбування варіює. Атипові клітини локалізуються у верхніх шарах дерми, розповсюджуючись в латеральному напрямку. Прогноз, як правило, сприятливий.
2. Вузлувата меланома зустрічається в 15% випадків. Синього кольору, без певної локалізації, зустрічається в літньому віці. Пухлинні клітини поширюються вертикально з швидкою інвазією дерми. Прогноз несприятливий.
3. Акролентіговідная і слизова меланоми (10% всіх меланом) зустрічаються в старшому віці. Пухлина з нерівними краями, чорного кольору, може бути беспигментной. Зростає повільно в радіальному напрямку, зазвичай у верхніх шарах дерми (на долонях, підошвах). Прогноз залежить від ступеня инфильтрирующего зростання пухлини.
4. Злоякісне лентиго (меланотіческіе веснянки) - найрідкісніша форма. Розвивається на сьомому десятилітті життя. Вузлики у вигляді плям від жовто-коричневого до майже чорного кольору, діаметром 1.5 -3 мм, формуються в гладких ластовинні. Зростання пухлини повільний, в радіальному напрямку у верхніх шарах дерми. Прогноз сприятливий.
Критерії: розмір пухлини, ступінь інвазії, ураження регіонарних лімфатичних вузлів, наявність і локалізація метастазів.
Рівні інвазії меланоми за Кларку:
I Пухлинний зростання в межах епідермісу
II Пухлина проникає в сосочковий шар дерми
III Пухлина в межах сосочкового шару дерми, не проникає в сітчастий шар дерми
IV Пухлина проникає в сітчастий шар дерми
V Інвазія підшкірної жирової клітковини
Товщина Бреслоу: додатковий метод визначення стадії пухлини. Полягає у вимірюванні глибини інвазії в мм.
- Низький ризик метастазування - пухлини 1, 2, 3 рівнів по Кларку і глибиною інвазії менш 0.76 мм.
- Високий ризик метастазування - пухлини 4,5 рівнів по Кларку і глибиною інвазії більше 1.5 мм.
При вказівці локалізації неоргані пухлин шиї або метастазів необхідно користуватися єдиними анатомічними найменуваннями відділів шиї. Областішиї:
- підборіддя трикутник
- підщелепної трикутник
- подпод'язичная область
- сонний трикутник (у ньому знаходиться розгалуження загальної сонної артерії).
- грудинно-ключично-соскоподібного область відповідає ківательной м'язі
- бічний трикутник шиї
- задня поверхня шиї
Діагностика меланоми:
Раннє виявлення злоякісної меланоми, в тому числі і меланоми голови і шиї, перш за все залежить від знань лікаря та поінформованості пацієнта. Наприклад, в Австралії прийнята програма згідно з якою симптоми злоякісних пухлин шкіри вивчаються в загальноосвітній школі та професійних школах. В ході цієї програми вдалося підвищити 5-річну виживаність при меланома голови і шиї до 81%. Раннього виявлення меланом також сприяє біопсія "неясних" утворень.
З анамнезу можна підкреслити, що меланома розвинулася з предсуществующего невуса. Як правило, перші симптоми меланоми - це свербіж і невелике мимовільно зупиняється кровотеча. Також найважливішими ранніми ознаками є зміна розміру, щільності, кольору і контура невуса.
1. На свербіж і кровоточивість невуса, або поява на шкірі плями, яке незначно кровоточить.
2. Поява меланоми на обличчі, особливо у жінок змушує їх звернутися до лікаря досить рано внаслідок косметичного дефекту.
огляд:
1. Краї і поверхня меланоми часто неправильні.
2. Колір меланоми може бути від чорного до жовтувато-коричневого, від прозоро-сірого до червоного.
3. При пальпації в шкірі можуть виявлятися невеликі вузлики по периферії меланоми - сателіти.
4. Повний огляд завжди повинен включати огляд прилеглих тканин і обов'язково пальпацію регіональних лімфатичних вузлів.
Типові види меланом шкіри:
1. Злоякісна лентіговідная меланома. Розвивається з доброякісних меланотіческіх веснянок Хатчінсона, які піддаються частому впливу сонця (найбільш часто це обличчя і шия). Освіта зростає радіально, буває декількох квітів. Зростає частіше вертикально.
2. Поверхнева розсіююча меланома - найбільш частий тип меланоми (60-70%). Має неправильну форму, може різного кольору. Зростання відбувається і вертикально, і горизонтально. Цей вид меланоми має тенденцію до ульцерации і кровотечі.
3. Вузлувата меланома. Основне зростання пухлини йде вертикально. Колір - як правило, темно-синій. Краї не виражені. Пацієнт сприймає такий вид меланоми як геморагічний пухир.
1. Ексцизійна біопсія тканин знаходяться на краї пухлини. "Лезвенная" біопсія, хоч і зручна, не повинна застосовуватися в діагностиці, тому що ускладнює патогістологічне визначення глибини проростання меланоми в шкіру.
2. Визначення моноклональні антитіл (S-300) - дуже чутливий метод. Цей метод може доповнювати дані біопсії при диференціальної діагностики.
3. Забарвлення на меланін також може бути корисна в діагностиці меланоми.
Лікування меланоми:
Принципи хірургічного лікування меланоми шкіри:
1. Адекватним є висічення первинної пухлини з інвазією до 1.5 мм з підлеглими тканинами відступивши 1-3 см від краю.
2. При меланома шиї і голови адекватне висічення в силу анатомічних особливостей стає неможливим, тому проводять максимально наближену до адекватної ексцизії пухлини.
3. Диссекция лімфатичних вузлів. Необхідно проводити у всіх пацієнтів у кого пальпаторно визначається ураження лімфатичних вузлів. 30% таких пацієнтів можуть бути вилікувані регіональної лімфаденектоміей. Для пацієнтів зі збільшеними лімфатичними вузлами і глибокої інвазією пухлини (більше 4 мм) ризик віддалених метастазів дуже високий і можливість лікування низька.
4. Профілактична диссекція лімфатичних вузлів. Показана при значному шанс залучення лімфатичних вузлів (меланома більше 1.5 мм проростає в глибину шкіри. При меланома шиї і голови (кілька шляхів відтоку лімфи) профілактичну діссекцію вузлів проводити не слід, однак такі пацієнти повинні спостерігатися кожні 1-2 місяці у хірурга.
5. При ураженні лімфатичних вузлів шиї проводять радикальну шийну лімфаденектомію (операція Крайля).
Більшість меланом радіорезистентність. Променева терапія в основному не може бути рекомендована для лікування первинної пухлини або регіональних метастазів, а також як ад'ювантна терапія.
Жоден хіміотерапевтичний препарат або їх комбінації не дає чіткої регресії меланоми з метастазами.
Дакарбазін є найбільш активним препаратом), активність відзначається у 20-25% пацієнтів). Середній курс, що передбачає відповідь на терапію становить 4-5 місяців. Останнім часом деякими групами дослідників вдалося домогтися відповідь на терапію в 50% випадків при застосуванні комбінації хіміотерапевтичних засобів: дакарбазіа, ціспластіна, кармустина і тамоксифену.
1. Використання інтерлейкіну-2. Це лікування передбачає видалення і роз'єднання великої кількості лімфоцитів за допомогою лейкаферезу. Потім ці клітини вирощують в лабораторії з їх чинником зростання - интерлейкином-2. Після цього популяцію цих клітин, які називаються лімфокін-активовані клітини кілери переливають пацієнтові. Відповідь на дану терапію отримують в 23% випадків. Тривала ремісія при такому вигляді лікування становить 8%. Однак, недоліком даного методу є висока токсичність (токсичні ефекти відзначаються у 34 - 52% пацієнтів).
2. Моноклональні антитіла до антигенів меланоми. Даний метод знаходиться в стадії розробки. Негативними сторонами методу є наявність частих алергічних реакцій.
3. Вакцини для індукції активних специфічних антитіл знаходяться в стадії розробки. У дослідах використовувалися вакцини, отримані з пухлинної тканини меланоми, які вводилися під шкіру. Відповідь на таку терапію був отриманий в 70% випадків, якщо вакцина створювалася з клітин пухлини даного пацієнта.
4. Препарату інтерферону. Відповідь на терапію інтерфероном становить 15%. Інтерферони практично не впливають на рецидиви.
5. Інтраопухолевое введення бацили Кальмета-Герра дозволяє досягти повного лікування меланоми 2 стадії в 67% і виживаності в 27%.
1. Типова 10 річна виживаність більше 80% для 1 стадії, 50% і вище - для 2 стадії, 25% - для 3 стадії, і 10% для 4 стадії.
2. Для поверхневих меланом (менше 1.5 мм інвазії) 5 і 10 річна виживаність близько 95%. При залученні в процес лімфатичних вузлів 5-річна виживаність 30-40%.
3. При інвазивних меланома рівень інвазії визначає виживаність. Присутність ульцерации зменшує 5-річну виживаність у пацієнтів з 2 стадією з 55% до 15%.
4. Метастази в регіональних лімфатичних вузлах: при відсутності метастазів при 1 стадії - виживання в порівнянні з 1 стадією і залученням до процесу лімфатичних вузлів падає з 73% до 24%.
5. метахронность пухлини з затримкою появи метастазу в 3 роки на відміну від синхронних пухлин з рецидивом мають більш гіршим прогнозом (64 проти 37%). Однак в обох групах 10 річна виживаність близько 20%.
6. На виживаність також впливає кількість залучених вузлів: при залученні в процес 1 вузла 10-річна виживаність приблизно 60%, в той час як при ураженні 4 вузлів 10 - річна виживаність менше 20%.
7. Елективний профілактична нодальная диссекція за даними рандомізованих досліджень проведених в США (Veronesi et al.) Значущих переваг дана методика не має відносно глибоких інвазій меланоми.
1. Високодозная хіміотерапія комбінована з аутотрансплантацией кісткового мозку знаходиться в стадії розробки.
2. Фракційна променева терапія (висока доза опромінення замість стандартної дози, але з тривалими проміжками між опроміненням).
3. Лікування моноклональними антитілами кон'югованих з радіоізотопами - метод знаходиться в стадії розробки.
4. Застосування таксолу (проводиться рандомізоване дослідження).
Список використаної літератури.