блискавична менингококкемия
- Блискавична менингококкемия,
- Надгостре менінгококовий сепсис,
- Блискавична пурпура,
- Фульмінантна менингококкемия,
- Синдром Уотерхауза - Фридериксена
Блискавична менингококкемия - генералізована форма менінгококової інфекції. Це менінгококовий сепсис, що протікає бурхливо, з вираженими симптомами токсикозу і розвитком вторинних метастатичних вогнищ.
Це найбільш важка, прогностично вкрай несприятлива форма менінгококової інфекції. По суті вона являє собою інфекційно-токсичний шок.
- Класифікація менінгококової інфекції
- Менінгококова інфекція - Симптоми, Діагноз, Лікування
Клінічно характеризується гострим, раптовим початком і бурхливим перебігом.
- Температура тіла з ознобом швидко підвищується до 40-41 ° С, однак через кілька годин вона може змінитися гіпотермії.
- Уже в перші години хвороби виникає рясна геморагічна висипка з тенденцією до злиття і утворення великих крововиливів, які можуть швидко некротизироваться. На шкірі з'являються багрово-ціанотичні плями, що переміщаються при зміні положення тіла (вони отримали назву «трупні плями» - «livors mortalis»).
- Шкірні покриви бліді, але з тотальним ціанозом, вологі, покриті холодним липким потом, риси обличчя загострюються.
- Хворі неспокійні, збуджені, у них нерідко з'являються судоми, особливо у дітей.
- У перші години хвороби свідомість збережена, при цьому хворі скаржаться на сильні м'язові болі, артралгії, болі в області живота, гіперестезії.
- Нерідко виникає повторна блювота (часто «кавовою гущею»), можливий кривавий пронос.
- Поступово наростає прострація, настає втрата свідомості.
- Паралельно катастрофічно слабшає серцева діяльність.
- Розвивається анурія ( «шокова нирка»).
- Часто виявляється гепатоспленомегалія.
- Менінгеальний синдром непостійний, але може бути і різко вираженим.
- В гемограмі гиперлейкоцитоз (до 60 x '10 9 / л), нейтрофільоз, різкий зсув лейкоцитарної формули вліво, тромбоцитопенія, підвищення ШОЕ (50-70 мм / год). Виявляються різкі розлади гомеостазу - метаболічний ацидоз, коагулопатія споживання, зниження фібринолітичної активності крові і ін.
За відсутності раціональної терапії хворі гинуть в перші години і добу хвороби від гострої серцево-судинної або гострої ниркової недостатності.
гостра Менінгококкемія
Захворювання починається, як правило, гостро. Температура тіла з ознобом підвищується до 39-41 ° С. В подальшому гарячка може носити постійний характер, бути интермиттирующей, гектической, хвилеподібною. Можливо безліхорадочний протягом менінгококового сепсису. Ступінь підвищення температури тіла не відповідає тяжкості перебігу захворювання. При розвитку інфекційно-токсичного шоку температура зазвичай знижується до субфебрильної або нормальної.
Одночасно з лихоманкою виникають інші симптоми інтоксикації:
- Головний біль,
- Зниження або відсутність апетиту,
- Загальна слабкість,
- Болі в м'язах спини і кінцівок,
- Спрага, сухість у роті,
- Блідість і ціаноз шкірних покривів.
- Спостерігаються тахікардія,
- Зниження артеріального тиску,
- Тахіпное і нерідко задишка.
- Зменшується сечовиділення.
- У більшості хворих помітна тенденція до затримки стільця, у деяких, навпаки, розвиваються проноси. Останні більш характерні для дітей молодшого віку.
Найбільш яскравим, постійним і діагностично цінним ознакою менінгококкеміі є висип.
Шкірні висипання виникають через 5-15 год, іноді на 2-й день від початку захворювання. Висип при менінгококової інфекції може бути різноманітною за характером і величиною елементів, що висипали, а також по локалізації. Найбільш типовою є геморагічна висипка (петехії, пурпура, екхімози). Елементи висипу мають неправильну (зірчасті) форму, щільні на дотик, іноді виступають над рівнем шкіри. Нерідко геморагічний висип поєднується з розеолезной або розеолезно-папульозний. Зрідка зустрічаються везікулезние, бульозні висипання, висип у формі вузлуватої еритеми. Як правило, висип при менінгококкеміі рясна. Вона переважно локалізується на кінцівках, тулуб, сідничних областях, а рідше - на обличчі. Чи не є рідкістю випадки хвороби, коли висип буває бідною.
Зворотний розвиток висипки залежить від характеру і величини її елементів, а також глибини ураження шкіри. Глибокі і великі крововиливи можуть некротизироваться.
Надалі ділянки некрозу відторгаються і утворюються повільно гояться виразки. На кінцівках іноді спостерігаються глибокі некрози всіх м'яких тканин з оголенням кісток. Нерідкі випадки некрозів вушних раковин, кінчика носа, кінцевих фаланг пальців рук і ніг.
У соскобах і биоптатах елементів висипу у нелікованих хворих з великою постійністю виявляються менінгококи.
Метастази збудника в суглоби спостерігаються значно рідше, ніж в шкіру. Найчастіше вражаються дрібні суглоби. Тяжкість артритів може бути різною - від гнійних поразок до легких змін з хворобливістю при рухах, невеликий гіперемією і набряком шкіри над ураженим суглобом. З порожнини суглоба можна отримувати культуру менінгококів.
Артрити виникають пізніше, ніж висип, до кінця 1-го - початку 2-го тижня хвороби. Прогноз їх сприятливий, при одужанні функції суглобів повністю відновлюються.
Вторинні метастатичні вогнища інфекції можуть виникати в судинній оболонці ока, в пери, міо-і ендокардит, легенів, плеври, що в сучасних умовах зустрічається рідко. Ще рідше подібні осередки виникають в нирках, печінці, кістковому мозку.
У гемофамме при менінгококкеміі виявляється помірний або високий нейтрофільний лейкоцитоз (20,0-40,0 * 10 ^ 9 / л і більше) із зсувом лейкоцитарної формули вліво до юних і мієлоцитів, анеозінофілія, підвищення ШОЕ. Нерідко розвивається тромбоцитопенія.
У сечі є зміни, властиві синдрому інфекційно-токсичного нирки, - протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія.
У переважній більшості випадків менінгококовий сепсис протікає в поєднанні з менінгітом. Однак у 4-10% госпіталізованих з приводу менінгококової інфекції хворих менингококкемия зустрічається в «чистому» вигляді, без поразки м'якої мозкової оболонки. Частота менінгококового сепсису зазвичай вище в періоди епідемій.
Менінгококкемія може протікати в
хронічна Менінгококкемія
Рідкісна форма менінгококової інфекції. Тривалість захворювання різна - від декількох тижнів до декількох років. Лихоманка зазвичай интермиттирующая, але зустрічається і постійна; супроводжується висипаннями за типом поліморфної еритема. У періоди ремісій температура тіла може бути нормальною, висип блідне і навіть зникає, самопочуття хворих помітно поліпшується. При хронічній менінгококкеміі можливі артрити і поліартрити, нерідко спостерігається гепатоспленомегалія.
У периферичної крові - лейкоцитоз, нейтрофільоз, збільшення ШОЕ. У сечі - помірна або невелика протеїнурія, а при розвитку специфічного гломерулонефриту - відповідний сечовий синдром. Описано ендокардити (панкардіти), а також виникнення менінгіту через кілька тижнів або місяців від початку захворювання.
Прогноз хронічного менінгококового сепсису відносно сприятливий, при правильному лікуванні - хороший.
діагностика
Діагноз всіх форм менінгококової інфекції базується на комплексі даних, отриманих епідеміологічним, анамнестичними і клінічними методами, і остаточно встановлюється за допомогою лабораторних досліджень. Окремі методи мають неоднакову діагностичну цінність при різних клінічних формах менінгококової інфекції.
У розпізнаванні всіх генералізованих форм реальну діагностичну цінність набуває анамнестический і клінічний методи діагностики, особливо при поєднанні менінгококкеміі і менінгіту. В діагностиці менінгіту велике значення має дослідження цереброспинальной рідини.
При генералізованих формах менінгококової інфекції остаточний діагноз верифікується бактеріологічним методом.
З імунологічних методів найбільш чутливі і інформативні РНГА, ІФА.
лікування менінгококкемія
I. Етіотропна терапія
- Центральне місце в терапії належить антибіотиків, в першу чергу солей бензилпеніциліну. Застосовують бензил- пеніцилін у добовій дозі 200 000-500 000 ОД на 1 кг маси хворого.
У запущених випадках менінгіту, при надходженні хворого в стаціонар в несвідомому стані, а також при наявності епендіматіта (вентрікуліта) або ознак консолідації гною доза вводиться пеніциліну підвищується до 800 000-1 000 000 ОД / кг на добу. За таких обставин вдаються до внутрішньовенного введення натрієвої солі бензил- пеніциліну (введення в вену великих доз калієвої солі неприпустимо через небезпеку гіперкаліємії) в дозі 2 000 000-12 000 000 ОД на добу, зберігаючи внутрішньом'язово дозу препарату. Внутрішньовенну дозу пеніциліну краще вводити крапельним способом. Ендолюмбально введення пеніциліну в останні роки практично не застосовується.
Добова доза пеніциліну вводиться хворому через кожні 3 ч. У деяких випадках допустимо збільшення інтервалів між ін'єкціями до 4 ч. Тривалість пенициллинотерапии встановлюється кожного разу індивідуально, виходячи з клінічних і лікворологіческіх даних. Досвід свідчить, що необхідна і достатня тривалість терапії пеніциліном становить зазвичай 5-8 днів.
II. патогенетична терапія
Виключне значення в системі терапевтичних заходів при менінгококової інфекції мають кошти патогенетичного лікування.
Патогенетична терапія проводиться одночасно з етіотропної. Її основою є боротьба з токсикозом.
- Використовують кристалоїдні розчини (Рінгера, 5% розчин глюкози та ін.), Макромолекулярні колоїдні розчини (препарати полівінілалкоголя, полівінілпіролідону, декстрану, желатиноль), плазму, альбумін і ін. Зазвичай вводять 40-50 мл рідини на 1 кг маси тіла на добу під контролем діурезу. При збереженій свідомості частина кристалоїдних розчинів можна вводити перорально.
- Одночасно проводять профілактику гіпергідратації головного мозку шляхом введення сечогінних засобів (фуросемід, або лазикс, етакринова кислота, або урегит), манітолу. Сечовина застосовується з обережністю через імовірність розвитку «феномена віддачі» (посилення набряку після припинення дії препарату).
- Разом з інфузійними розчинами вводять вітаміни С, В1. В 2. В6 глутамінової кислоти, кокарбоксилазу, АТФ.
- У важких випадках менінгококової інфекції показані глюкокортикостероїдні гормони. Повна доза встановлюється індивідуально, вона залежить від динаміки основних симптомів і наявності ускладнень. Зазвичай застосовують гідрокортизон в дозі 3-7 мг / кг на добу, преднізолон в дозі 1-2 мг / кг на добу або інші кортикостероїди у відповідному дозуванні.
- Велике значення в лікуванні хворих мають кисень, ультрафіолетове опромінення крові.
профілактика
Заходи, спрямовані на джерела менінгококової інфекції, включають в себе раннє і вичерпне виявлення хворих, санацію носіїв менінгококів, ізоляцію і лікування хворих. В осередку інфекції встановлюється медичний нагляд за контактними особами протягом 10 днів.
Заходи, спрямовані на розрив механізму передачі інфекції, полягають у проведенні санітарно-гігієнічних заходів і дезінфекції. Необхідно по можливості ліквідувати скупченість, особливо в закритих установах (дитячі садки, казарми і т.п.). У приміщеннях проводяться вологе прибирання з використанням хлорвмісних дезінфектантів, часте провітрювання, ультрафіолетове опромінення повітря і т.д.
Заходи, спрямовані на сприйнятливі контингенту, включають в себе підвищення неспецифічної стійкості людей (загартовування, своєчасне лікування захворювань верхніх дихальних шляхів, мигдаликів) і формування специфічного захисту від менінгококової інфекції. Найбільш перспективна активна імунізація за допомогою менінгококової вакцин.
До теперішнього часу створено кілька вакцин, зокрема полісахаридні вакцини А і С. Отримано також вакцина з менінгококів групи В.