Головна # 149; терапія # 149; Методи лікування набутих вад серця
Тактика лікування набутих вад серця:
Основні види операцій на клапанах серця при набутих вадах:
- Реконструктивні клапаносохраняющіе: - відкрита вальвулопластіка (комиссуротомия, хордопластіка, власне вальвулопластіка, анулени про пластика); - балонна вальвулопластика мітрального і аортального клапанів.
- Протезування клапанів серця механічними і / або біологічними протезами.
Показання до оперативного лікування при набутих вадах серця: результати хірургічного лікування вад серця залежать від правильного відбору хворих на операцію, хорошою передопераційної підготовки і подальшого післяопераційного спостереження пацієнтів.
Показання до мітральної комиссуротомии:
- аускультативна симптоматика, яка свідчить про збереження рухливості мітральних стулок - добре вислуховується I тон і тон відкриття мітрального клапана;
- відсутність мітральної регургітації;
- відсутність або незначно виражений кальциноз мітрального клапана;
- відсутність значних подклапанних змін (можливість виконання реконструктивних операцій з відновленням клапана і подклапанного апарату);
- відсутність комиссуротомии в анамнезі;
- наявність тромбів в лівому передсерді не є протипоказанням до операції;
- інші клапанні ураження і ІХС не є протипоказанням;
Протипоказання до мітральної комиссуротомии:
- переважання в одночасному мітральному пороку мітральноїнедостатності;
- виражений кальциноз мітрального клапана;
- поєднання мітрального пороку з вираженою аортальною недостатністю;
- недостатність кровообігу, рефрактерна до медикаментозного лікування (IV ФК);
- інфекційний ендокардит;
- поточний ревмокардит з високою активністю запального процесу.
Показання до протезування мітрального клапана:
- виражений кальциноз МК за даними ЕхоКГ;
- супутня МН (від помірної до важкої);
- легенева гіпертензія, миготлива аритмія з вираженою дилатацією лівого передсердя (ЛП), ознаки тромбозу ЛП, тромбоемболії;
- значні зміни з боку подклапанного апарату за даними ЕхоКГ.
Мітральна недостатність. На мітральному клапані у 80% хворих прагнуть до виконання пластичних реконструктивних операцій:
- пластика хорд; збережені хорди мітрального клапана не дають надалі порушуватися функції ЛШ;
- збільшення площі задньої стулки ксенозаплатой;
- аннулопластика.
Показання до операції при мітральноїнедостатності:
- ФМ 45 мм; р ЛА> 55 мм рт.ст. Клас NYHAII-IV.
- Швидке значне збільшення лівого передсердя, миготлива аритмія.
- НК III - IV ФК (виживаність протягом 5 років 66% при консервативному лікуванні і 86% - при оперативному).
- НКI-II ФК, помірне або виражене збільшення ЛШ (має місце вторинна кардіоміопатія).
- Гостра мітральна недостатність: відрив хорд, розрив папілярних м'язів.
Операція не відображено: НК I - IIФК, незначне збільшення ЛШ за даними Rg, ЕхоКГ - консервативне лікування.
Показання до операції при аортальному стенозі:
- наявність клініки (стенокардія, ліво- і правошлуночкова серцева недостатність) - показання до ургентного хірургічного втручання;
- виражена гіпертрофія лівого шлуночка (ТЗСЛЖ> 15 мм), градієнт тиску на аортальному клапані> 50 мм рт. ст .;
- відсутність клініки, градієнт тиску> 75 мм рт. ст. (Виживаність протягом року менше 45%);
- відсутність клініки, градієнт не більше 50 мм рт. ст. площа аортального отвору не менше 1,0 см, значна або прогресуюча ГЛШ, різко виражений кальциноз аортального клапана - має сенс проведення проби з фізичним навантаженням;
Таким чином, основними показаннями є:
- тяжкий аортальний стеноз, що виявляється клінічно;
- тяжкий аортальний стеноз (в тому числі безсимптомний) з дисфункцією ЛШ; гіпотензією при фізичному навантаженні; шлуночкової тахікардією; ГЛШ.
Немає єдиної думки про те, показано хірургічне лікування при важкому безсимптомному аортальному стенозі з нормальною функцією ЛШ. більшість фахівців рекомендують в цих випадках ретельної спостереження.
Операція не відображено:
- вік старше 85 років, важка недостатність;
- кровообігу супутня патологія (ішемічна хвороба серця, ХОЗЛ, неврологічні захворювання);
- пацієнти з градієнтом тиску на аортальному клапані менше 25 мм рт. ст. - потребують консервативному спостереженні (виживаність протягом року 97%);
- градієнт тиску 25 - 75 мм рт. Ст - також можуть спостерігатися консервативно протягом року
Передопераційна коронароангіографія необхідна:
- вік старше 45 років
- вік старше 35 років, наявність стенокардії
- сімейна схильність до атеросклерозу
Показання до операції при ізольованій аортальнийнедостатності:
- Хворі з клінічною симптоматикою з нормальною (> 50%) і зниженою (0,49-0,18%) ФВ ЛШ.
- Хворі без клінічної симптоматики зі зниженою ФВ ЛШ.
- Хворі без клінічної симптоматики з нормальною систолічною функцією ЛШ: - при наявності ІХС або інший клапанної патології вимагає операції; - при тяжкій дилатації ЛШ (КДР ЛШ> 70 мм або КСР ЛШ> 55 мм).
Таким чином, оперувати пацієнтів слід до розвитку ускладнень. Якщо починається зниження фракції вигнання ЛШ, це вже катастрофа, КДР-ЛШ> 60 мм і прагне до збільшення - консультація кардіохірурга.
О. Миролюбова і ін.
Читайте також в цьому розділі: