Судинне кільце і інші патології
Аномалії дуги аорти з утворенням судинного кільця можуть становити від 1 до 2% від усіх вроджених вад серця. Дана патологія добре відома і має велику різноманітність форм. Клінічно може проявлятися важкою компресією трахеї і стравоходу. Декомпресія здійснюється шляхом розсічення судинного кільця, основним елементом освіти якого служить артеріальна зв'язка (артеріальна протока) або подвійна дуга аорти. Техніка виконання операції не відрізняється від операцій при відкритому артеріальному протоці. Безпечно дану процедуру можна виконати тільки при одній атрезірованного дузі аорти, артеріальної зв'язці або функціонуючому, але має невеликий діаметр, артеріальній протоці.
Роздільна інтубація не використовувалася. Ліва легеня відводилося ретрактором. Орієнтиром для виділення артеріальної зв'язки служила ліва підключична артерія. Зв'язка виділялася за допомогою термокаутера і діссектора протягом 2 см. Вона має вигляд щільного фіброзного тяжа, що йде від внутрішньої поверхні аорти в область біфуркації легеневої артерії. Вироблено клипирование 4 танталовими кліпами і розсічення зв'язки. Дитина екстубіровать на операційному столі і на 4 добу після операції виписаний з повним клінічним ефектом.
З'явилися цілі серії повідомлень про фенестраціі перикарда і дренуванні в лікуванні післяопераційних ускладнень, таких, як Ексудативні і гнійні перикардити, і після раніше виконаних операцій на серці, особливо у хворих, які перенесли пересадку серця або операції кардіоміопластики. Для цих цілей використовується подгрудінной або правобічний трансторакальний доступ.
Важливим напрямком є мінімізація операцій при аортолегочного колатералей, а також при імплантації міокардіальних електродів.
Відкриті операції на серці
Застосування мініінвазивних методик при відкритих операціях має цілий ряд факторів, що обмежують широке застосування подібних операцій і вимагають нестандартного підходу до вирішення цих проблем.
Ера мінімально інвазивних операцій настала, але до тих пір, поки не зняті обмеження в цій області, показання до проведення таких операцій повинні бути строго обмежені (D. Cooley).
Виконання операцій доступом з міністернотоміі найбільш наближене до існуючих стандартними методиками. У цих випадках зазвичай штучний кровообіг проводиться шляхом канюляціі аорти і обох порожнистих вен. Температурні режими можуть бути різними. Виконання кардіоплегії проводиться в корінь аорти.
Передсердя розкривається від правого вушка уздовж атріовентрикулярної борозни. Це дозволяє добре візуалізувати всю Атріосептальний, трикуспідального клапан і припливне відділ правого шлуночка. Закриття дефектів здійснюється звичайним способом і не вимагає особливих навичок і хірургічного інструментарію, легко здійснюється профілактика повітряної емболії. Фрагментований ділянку грудини швидко гоїться, середня тривалість перебування хворих в стаціонарі не перевищує 4-5 днів.
При використанні в якості доступу передньо торакотомии канюляция здійснюється через стегнову артерію і праве передсердя або використовується тільки стегнова канюляция. Візуалізація міжпередсердної перегородки і правого шлуночка здійснюється в достатньому обсязі для закриття септальних дефектів. У зв'язку з утрудненим доступом до аорти виконання кардіоплегії утруднено, тому основний етап операції зазвичай виконується на фибриллирующего серце при глибокій гіпотермії.
Застосування заднебоковой торакотомии і субскіфоідального доступу з перетином мечоподібного відростка ще більш обмежує можливості в візуалізації внутрішньосерцевих структур. Призначені вони для корекції неускладнених форм міжпередсердної дефектів. На наш погляд, заднебоковая торакотомия в значній мірі ускладнює доступ до правого передсердя в зв'язку з тракцией і поджатием правої легені, а також збільшенням глибини операційного поля. При обох методиках використовується тільки стегнова канюляция, і робота здійснюється на фибриллирующего серце при глибокій гіпотермії (20 ± 2 ° С).
Група хірургів, очолювана відомим дитячим фахівцем К. Planche, вважає методику усунення простих дефектів з торакотомной доступів цілком виправданою.
Однією з найбільших серій спостережень на сьогоднішній день володіє P. Lin, який узагальнив досвід 102 операцій у хворих у віці від 1 року до 65 років. У цю групу увійшли 16 хворих з дефектами міжшлуночкової перегородки і 6 пацієнтів, яким виконана радикальна корекція тетради Фалло. У терміни спостереження до 1,5 років після операції результат всіх втручань визнаний хорошим, летальних ускладнень не було.
Практично всі доступи, що застосовуються в мініінвазівной хірургії вроджених вад серця, призначені для проведення конкретних операцій. Винятком може слугувати лише верхня стернотомія.
Варіації проведення штучного кровообігу можуть бути різні, проте, повинні строго дотримуватися основні принципи методики.
Це спостереження ми наводимо як приклад.
Хвора Б. 8 років, вага 30 кг. В результаті обстеження в НЦССХ був встановлений діагноз: аневризма мембранозной частини міжпередсердної перегородки, дефект міжпередсердної перегородки, НК 1 СТ. Операція виконувалася в умовах штучного кровообігу з помірною гіпотермією до 28 ° С.
Як доступу використовувалася правобічна передня торакотомія по IV межреберью довжиною 5,5 см (рис. 7). Розкритий перикард. Канюлірована стегнова артерія, верхня порожниста вена канюлірована кутовий металевої канюлей через її стінку і нижня порожниста вена - через передсердя. Після охолоджув ня перетиснута аорта і звичайним способом в корінь аорти виконана Кардіоплегія. Після розтину передсердя про назовні аневризма мембранозной частини перегородки з отвором у верхній частині діаметром 1,0 на 1,5 см і в нижній частині - 1,0 на 1,0 см. Вироблено ушивання де дефектів дворядним проленовой швом з використанням тканини самої аневризми.
Мал. 7. Бічний доступ при операції пластики ДМПП.
Відновлення серцевої діяль ності гладке з синусовим ритмом. Штучний кровообіг тривало 70 хв, аорта перетискання лась на 30 хв. Післяопераційний період протікав гладко. Через 8 годину дитина екстубіровать. На другу добу він активний, больового синдрому немає (рис. 8). На 5 добу пацієнт виписаний зі стаціонару.
Мал. 8. Пацієнт після пластики ДМПП з бічного доступу.
В даний час ми переконалися, що мінідоступу прийнятні і при корекції поєднаних патологій. Так ми маємо досвід корекції дефекту межпред сердньої перегородки у хворого 8 міс в поєднанні з тріпотінням передсердь (рис. 9). Як доступу використовувалася верхня міністернотомія довжиною 5 см з одночасним пластикою міжпередсердного дефекту і кріодеструкцією аритмогенних зон.
Мал. 9. Пацієнт після операції пластики ДМПП і кріодеструкції аритмогенних зон з верхньої міністернотоміі.
Лікування дефектів міжшлуночкової перегородки поки що не має широкого поширення. Методика виконання операції ідентична раніше описаної при міжпередсердної повідомленні. З усього різноманіття форм цієї патології для мініінвазівной хірургії найбільш прийнятні перемембранозние і припливні м'язові дефекти. Дефекти іншої локалізації важкодоступні, і їх корекція супроводжується високим операційним ризиком.
Основною перевагою всіх мініінвазивних методик є скорочення перебування хворого в стаціонарі, в середньому до 3,5-4 ± 1 день.
Інші види оперативних втручань в світовій практиці представлені рідкісними описами у вигляді поодиноких випадків. Серед них операції аортальной вальвулопластікі, радикальної корекції тетради Фалло, анатомічної корекції вади при транспозиції магістральних артерій, бінаправленние кавапульмональние анастомози. Всі операції були виконані з міністернотоміі довжиною від 2,5 до 3,5 дюймів; середня тривалість перебування хворого в стаціонарі 2 дня.
Одним з рідкісних і найбільш цікавих випадків у мініінвазівной хірургії стало опис спостереження хворого з вродженою кардіоміопатією, якому за допомогою фіброендоскопа вдалося ліквідувати субаортальний стеноз шляхом висічення фіброзу і гіпертрофованої перегородки. Операція проводилася в умовах штучного кровообігу. Фіброендоскоп вводився через корінь аорти і аортальний клапан.
До ряду цікавих відноситься повідомлення про спробу мінімізації і таких операцій, як кардіоміопластіка. У цьому випадку використовувалася торакоскопічна техніка для виділення найширшого м'яза спини і проведення її в грудну клітку.
Ми вважаємо, що розвиток мініінвазивних методик в лікуванні вроджених вад, як однієї з найскладніших областей кардіохірургії, потребує відповідного догляду та обдуманого підходу.
В даний час не проходить жодної великої конференції або конгресу з серцево-судинної хірургії, де б окремої секцією або цілим розділом не виділялася проблема мінімально інвазивної хірургії серця, а в останні 1-1,5 року була проведена серія загальнонаціональних конференцій, присвячених даній проблемі , в різних країнах Європи і в США. Сьогодні вже накопичено величезний фактичний матеріал, який свідчить про те, що є цілий ряд операцій, які, без сумніву, можна звузити за обсягом і які при цьому будуть мати той же ефект.
Прогрес мінімально інвазивної кардіохірургії обумовлений часом, і ми сподіваємося, що він буде органічно пов'язаний з розвитком інших областей такого величезного розділу медицини, як серцево-судинна хірургія.
Л.A. Бокерія, А.І. Кім