Основою, що дозволяє поставити попередній діагноз і визначити напрямки діагностичного пошуку, залишалася і залишається класична методика обстеження травматологічного та ортопедичного хворого, без знання якої неможливе формування грамотного лікаря травматолога-ортопеда.
Обстеження хворих з травмами і захворюваннями опорно-рухового апарату є найважливішою сходинкою у своєчасному розпізнаванні хвороби і постановці правильного діагнозу, що визначає вибір оптимального методу лікування і подальший перебіг захворювання.
Методика обстеження травматологічних та ортопедичних хворих відрізняється рядом особливостей, які полягають в суворій послідовності вивчення хворого з використанням не тільки спеціальних мануальних прийомів і симптомів, але і самої методології обстеження хворого. Особливе значення в ній мають наступні положення:
1) обов'язкове використання порівняльного методу;
2) облік причинно-часових зв'язків у проявах захворювань, травм або їх наслідків;
3) сувора анатомічна обумовленість діагностичних прийомів і симптомів в залежності від локалізації вогнища захворювання.
Етапи проведення основних лікувально-діагностичних заходів при травмах і пошкодженнях м'яких тканин:
1) визначити вид ушкодження, поставити попередній діагноз;
2) визначити терміновість і обсяг надання першої медичної і подальшої допомоги;
3) провести термінові діагностичні дослідження;
4) надати медичну допомогу у відповідному обсязі;
5) визначити особливості транспортування та транспортної іммобілізації.
При надходженні хворого в стаціонар насамперед з'ясовується його загальний стан. Якщо потерпілий знаходиться в шоці, спочатку проводяться протишокові заходи, потім, коли хворий вийде з важкого стану, приступають до опитування та огляду.
1. Загальні питання методики обстеження
Вирішальними в постановці діагнозу і призначення раціонального лікування залишаються клінічні дані.
Обстеження хворого завжди починати з розпитування (з'ясувати скарги і зібрати анамнестичні дані), потім приступати до уважному огляду, а в подальшому застосувати спеціальні методи дослідження, спрямовані на розпізнавання і оцінку клінічних і інших ознак травми або хвороби. Огляд, пальпація і вимір, а також перкусія та аускультація - це методи об'єктивного дослідження, які мають найбільшу практичну цінність і не вимагають застосування спеціальних інструментів і проводяться в будь-якій обстановці.
У схему обстеження входять такі діагностичні дослідження:
1) з'ясування скарг хворого; розпитування хворого або його близьких про механізм травми, особливості захворювання;
2) огляд, пальпація, аускультація і перкусія;
3) вимірювання довжини і окружності кінцівок;
4) визначення амплітуди рухів в суглобах, вироблених самим хворим (активні) і досліджує його лікарем (пасивні);
5) визначення м'язової сили;
6) рентгенологічне дослідження;
7) хірургічні та лабораторні методи дослідження (біопсія, пункція, діагностичне розтин суглоба).
Частими скаргами хворих із захворюваннями та пошкодженнями органів опорно-рухового апарату є болі (визначаються локалізація, інтенсивність, характер, зв'язок з часом доби, фізичними навантаженнями, положенням, ефективність купірування медикаментозними засобами і т. П.), Втрата, ослаблення або порушення функції, наявність деформації та косметичного дефекту.
Слід враховувати, що нерідко інтенсивність болю не відповідає місцю основного захворювання, а носить відбитий характер.
До анамнестическим даними відносяться відомості про вік, професію, давності і розвитку захворювання.
При обстеженні хворих із захворюваннями опорно-рухового апарату необхідно з'ясувати ряд специфічних питань для даної групи захворювань.
При вроджених деформаціях уточнюється сімейний анамнез. Необхідно уточнити наявність подібних захворювань у родичів, протягом вагітності та особливості пологів у матері, встановити характер розвитку деформації.
При запальних захворюваннях важливо з'ясувати характер початку процесу (гострий, хронічний). Потрібно встановити, яка була температура тіла, характер температурної кривої, чи не було попередніх інфекційних захворювань, запитати хворого про наявність таких захворювань, як бруцельоз, туберкульоз, венеричні захворювання, ревматизм, подагра і ін.
При захворюваннях нервової системи. При деформаціях, що виникають внаслідок захворювань нервової системи, слід з'ясувати, з якого часу помічені ці зміни, що передувало розвитку даного захворювання (особливості перебігу пологів у матері, інфекційні захворювання, травми і т. П.), Характер попереднього лікування.
При новоутвореннях потрібно встановити тривалість і характер перебігу захворювання, попереднє лікування (медикаментозне, променеве, хірургічне), дані попереднього обстеження.
При дистрофічних процесах слід з'ясувати доброякісність їх перебігу.
2. Особливості об'єктивного обстеження
Огляд хворого має вирішальне значення для діагностики захворювання і проведення диференціальної діагностики. Необхідно пам'ятати, що постраждалі, які мають множинні переломи, зазвичай скаржаться на найбільш болючі місця, відволікаючи увагу лікаря від загального огляду, що нерідко призводить до того, що інші пошкодження не розпізнаються. Не можна починати мануальное дослідження, не оглянувши хворого. Обов'язково рекомендується проводити порівняння хворої кінцівки і здоровою.
При огляді необхідно визначити аномалії положення і напрямки окремих частин тіла, обумовлені змінами в м'яких тканинах, що оточують скелет, або в самій кісткової тканини, що може призводити до порушення ходи і постави, до різних викривлень і позам. Особливу увагу слід звертати на стан кінцівки, вимушену позу і особливості ходи.
При деяких захворюваннях і травмах кінцівку може перебувати в положенні зовнішньої або внутрішньої ротації, згинання або розгинання, відведення або приведення.
Розрізняють положення кінцівки:
1) активне - людина вільно користується кінцівкою;
2) пасивне - хворий через параліч або перелому кістки не може користуватися кінцівкою. Наприклад, при переломі шийки стегнової кістки кінцівка знаходиться в положенні зовнішньої ротації; при паралічі плечового сплетення рука приведена до тулуба і ротирована всередину, а кисть і пальці зберігають нормальну рухливість; при паралічі променевого нерва кисть і пальці знаходяться в положенні долонно згинання, активне розгинання II-V пальців і відведення I пальця відсутні;
3) вимушене положення кінцівки або хворого спостерігається при системних захворюваннях і може бути трьох видів:
а) викликані больовими відчуттями - щадна установка (анталгічна поза при люмбалгії);
б) пов'язані з морфологічними змінами в тканинах або порушеннями взаємин в суглобових кінцях, такими як вивихи, анкілози, контрактури (поза прохача при анкілозуючому спондилоартриті, спастичних паралічах в результаті контрактури і анкілозу);
в) патологічні установки, які є проявом компенсації (при укорочених кінцівок, нахилах тазу, сколиозах).
При огляді шкіри визначають зміна кольору, забарвлення, локалізацію крововиливу, наявність саден, виразок, ран, напруженість шкіри при набряках, поява нових складок в незвичайних місцях.
При огляді кінцівок визначається аномалія напрямки (викривлення), яка характеризується порушенням нормальної осі кінцівки за рахунок викривлення кінцівки в області суглобів або в межах сегмента або за рахунок порушення взаємини суглобових кінців (вивихи) і найчастіше пов'язана зі змінами в кістках: викривлення може бути обумовлено рахіт, дистрофією або дисплазією кістки, порушенням її цілості внаслідок травми або новоутворення.
Форма і контури суглобів можуть бути у вигляді:
1) припухлості (внаслідок запального набряку періартикулярних тканин і випоту в порожнину суглоба при гострому процесі);
2) дефігураціі (в результаті ексудації і проліферації в суглобі і періартикулярних тканинах при підгострому запальному процесі);
3) деформації (порушення правильної форми суглоба, що виникає при хронічному дистрофическом захворюванні).
При огляді плечового суглоба можна помітити атрофію м'язів або обмеження рухів плеча і плечового пояса; при огляді ліктьового суглоба - сubitus varus і сubitus valgus, підшкірні вузли, ліктьовий бурсит або обмеження рухів (згинання та розгинання, пронація і супінація), деформацію пальців кисті і геберденовские вузлики.
Огляд колінного суглоба проводиться в спокої і під час навантаження. Виявляються деформація суглоба, його контрактура або нестійкість. При цьому можливі деформації genu varum (кут, відкритий всередину), genu valgum (кут, відкритий назовні) і гиперєкстензия колінного суглоба.
Огляд стопи проводиться в спокої і при навантаженні. Визначаються висота поздовжнього склепіння стопи і ступінь плоскостопості, деформації стопи: hallux valgus, молоткообразний палець, узлообразование при подагрі, кінська (звисає) стопа, варусна стопа або вальгусна стопа, наведений і відведений передній відділ стопи, неправильна хода (носками нарізно або всередину).
Після попереднього визначення місця прояви хвороби приступають до пальпації деформованої або болючою області. Пальпація здійснюється дбайливо, обережно, теплими руками, щоб не викликати захисної реакції на холод і грубу маніпуляцію. Слід пам'ятати, що пальпація - це обмацування, а не тиск. При виконанні цієї діагностичної маніпуляції дотримуються правило - як можна менше тиснути на тканини, пальпація виконується обома руками, причому їх дії повинні бути роздільними, т. Е. Якщо одна рука робить поштовх, інша сприймає його, як це робиться при визначенні флуктуації.
Пальпація виконується всією кистю, кінчиками пальців і кінчиком вказівного пальця. Для визначення хворобливості можна використовувати лупцювання по хребту, тазостегнового суглобу і тиск по осі кінцівки або навантаженні в певних положеннях. Локальна болючість визначається при глибокій пальпації. При пальпації рекомендується користуватися порівняльною оцінкою.
Пальпація дозволяє визначити наступні моменти:
1) місцеве підвищення температури;
2) точки максимальної хворобливості;
3) наявність або відсутність припухлості;
4) консистенцію патологічних утворень;
5) нормальну або ненормальну рухливість в суглобах;
6) патологічну рухливість протягом трубчастої кістки;
7) положення суглобових кінців або кісткових уламків;
8) крепитацию кісткових уламків, грубий хрускіт або клацання;
9) пружну фіксацію при вивиху;
10) вузлоутворенням, подагричні туфуси і фіброзіти;
11) атрофію або напруження м'язів;
12) балотування і флюктуацию.
При переломах довгих трубчастих кісток визначається кісткова звукова провідність порівняно зі здоровою стороною. Вибирають виступаючі під шкірою кісткові утворення і, перкутіруя нижче перелому, вислуховують фонендоскопом звукову провідність вище передбачуваного ушкодження кістки. Навіть тріщина кістки дає зниження висоти і ясності звуку. При захворюванні суглобів в момент згинання виникають найрізноманітніші шуми: хрускіт, тріск, крепітація.
До перкусії вдаються при визначенні хворобливого сегмента хребта. Перкуссионного молоточком або ліктьовий стороною кулака визначається загальна або строго локалізована болючість. Хворобливість, пов'язана з гіпертонусом паравертебральних м'язів, визначається перкусією остистих відростків кінчиком III пальця, а II і IV пальці встановлюються паравертебрально. Постукування по остистих відростках викликає спазм паравертебральних м'язів, відчутний під II і IV пальцями.
Існує особливий метод перкусії хребта, що дозволяє визначити підвищену чутливість в зоні ураженого хребця, - це різке опускання хворого з носків на п'яти.
Зміни ходи можуть бути найрізноманітнішими, але найбільш часто зустрічається кульгавість. Розрізняють такі її види:
1) щадна кульгавість - виникає як захисна реакція на біль при травмах і запальних процесах;
2) нещадящая кульгавість - пов'язана з укороченням кінцівки і не супроводжується больовими відчуттями.
При щадить кульгавості хворий уникає повністю навантажувати уражену ногу, щадить її і при ходьбі спирається на неї більш короткочасно, обережніше, ніж на здорову ногу. Тулуб у зв'язку з розвантаженням ноги відхиляється в здоровий бік. За «звуку ходьби» можна розпізнати щадну кульгавість (зміна звукового ритму).
Чи не щадить кульгавість, або «падаюча», характерна при вкороченні кінцівки.
Невелике вкорочення в межах 1-2 см не дає кульгавості, маскуючись компенсаторним опущеними таза. При вкороченні більше 2-3 см хворий при опорі на скорочену ногу переносить вагу тіла на сторону ураженої ноги.
«Качина» хода - тулуб поперемінно відхиляється то в одну, то в іншу сторону. Найчастіше такий тип ходи спостерігається при двосторонньому вивиху стегна та інших деформаціях, що призводять до вкорочення пельвіотрохантерних м'язів.
Клишоногість. Хода при клишоногості нагадує ходу людини, що йде по топкою бруду: при кожному кроці стопа піднімається вище звичайного, щоб подолати перешкоду - іншу Косолапов стопу.
Підстрибуюче хода обумовлена подовженням ноги при деформації в гомілковостопному суглобі або суглобах стопи (наприклад, при Консько-порожнистої стопи).
Паралітична (паретическая) хода зустрічається при ізольованих паралічі, парези окремих м'язів, при випаданнях більш-менш великих м'язових груп.
Спастическая хода спостерігається при підвищенні м'язового тонусу при спастичних паралічах (наприклад, після енцефаліту). Ноги хворих Тугоподвижность, хворі пересуваються дрібними кроками, насилу піднімаючи стопи, тягнучи ноги, човгаючи підошвами по підлозі; ноги нерідко виявляють схильність перехрещуватися.
Дослідження функції верхніх кінцівок найзручніше проводити, пропонуючи хворому спочатку виконати ряд окремих рухів - відведення, приведення, згинання, розгинання, зовнішню і внутрішню ротацію, а потім виконати складніші рухи, наприклад закласти руку за спину (визначення повної внутрішньої ротації), зачесатися, взятися за вухо відповідної або протилежного боку і т. д.