Мікози грибоподібних (mycosis fungoides; син. Гранульома фунгоїдний, fibroma fungoides, sarcomatosis generalis і ін.) - дерматоз, обумовлений злоякісною проліферацією клітин лімфоїдної тканини. Відноситься до групи гемодермій (див.).
М. р вперше описав франц. дерматолог Алібером (J.-L. Alibert) в 1806 р і дав йому назву «Mycosis fungoides», що характеризує основні прояви хвороби - великі грибоподібні пухлини. У 1876 р франц. дерматолог А. Базен докладно описав клин, картину так зв. класичної форми М. р .; в 1885 р Відаль (Е. J.-В. Vidal) і Л. Брок описали «обезголовлений» (d'emblee) форму М. р .; Ф. Аллопо в 1891 р і Е. Бенье в 1892 г.- ерітродерміческом форму.
Етіологія і патогенез
Етіологія і патогенез не відомі. Теорія мікробного походження захворювання виявилася неспроможною. Достовірних даних, що підтверджують роль вірусів у виникненні М. р також ніхто не почув. Передбачається, що постійна антигенна (вірус, мікроорганізми або їх білкові компоненти) стимуляція клітин лімфоїдної тканини (див.) Може привести до розвитку злоякісних лімфопроліферативних процесів в шкірі. Не встановлено, чи є М. м первинно-неопластическим процесом або результатом малігнізації запально-гранулематозного процесу. Нек-риє дослідники розглядають М. р як Т-лімфопроліферативних злоякісне ураження шкіри (див. Лімфома).
Виявлення скупчень Т-лімфоцитів в осередках ураження шкіри, імунних комплексів в судинах інфільтратів, збільшення вмісту в сироватці крові хворих IgA, IgG, IgE і фактора, яка пригнічувала міграцію макрофагів, і ін. Свідчать про участь імунних механізмів в патогенезі М. р
У 70-80% випадків М. р починається у віці старше 40 років і, як виняток, у осіб молодше 20 років; чоловіки хворіють в 1 1 / 2-2 рази частіше, ніж жінки. М. р реєструється в багатьох країнах Азії, Америки, Європи, в т. Ч. І в СРСР.
Патологічна анатомія
Гістологічні зміни в шкірі варіюють в залежності від клин, стадії захворювання.
Гістол, зміни шкіри в екзематоідно-ерітродерміческой стадії М. р характеризуються акантозом, набряком і екзоцитозу в нижніх відділах шиповидного шару епідермісу, розширенням кровоносних і лімфи, судин дерми і відкладенням в ній проліферати, що складається з лімфоцитів, фібробластів, плазматичних клітин і невеликого числа еозинофілів, тучних клітин і нейтрофілів.
У бляшечная-инфильтративной стадії М. р гістол, зміни більш характерні: в епідермісі виражений акантоз з утворенням гнізд лімфоцитів і гістіоцитів (мікроабсцеси Потро), к-рим надається велике діагностичне значення (проте відсутність їх не виключає М. р); проліферати в дермі більш масивний і поширений в її глибокі відділи, частково проникає в підшкірну клітковину і складається з лімфоцитів, фібробластів, гістіоцитів, ретикулярних і плазматичних клітин, еозинофільних і нейтрофілів.
У пухлинної стадії М. р клітинний проліферати займає всю товщу дерми, підшкірну клітковину і може поширитися на підлеглі тканини, прилягає до епідермісу, інвазіруя, а нерідко і суцільно його інфільтруючи. Серед пролиферирующих елементів багато лімфоїдної-ретикулярних і ретикулярних клітин в різних стадіях розвитку, часто з вираженою атипией, велика кількість мітозів. Судини розширені, їх стінки потовщені і гіалінізованих, просвіти нерідко тромбіровани або повністю облітерірован, частина з них зруйнована п заміщена клітинами проліферати. Еластичні і колагенові волокна дистрофічних, в межах клітинних скупчень фрагментовані. У проліфератов виявляють так зв. мікозних клітини - атипові лімфоїдні клітини з властивостями Т-лімфоцитів з великим мозговідное і почкообразний ядром. Вісцелярна патологія виявляється у хворих М. р в 15-20% випадків, при цьому мікроскопічні зміни в органах менш виражені, ніж у шкірі, і характеризуються гіперплазією клітин лімфоїдної і ретикулярної тканини з ознаками атипизма. У Патол, процес втягуються лимф, вузли, легені, печінка, селезінка, шлунок, рідше серце, нирки, надниркові залози, підшлункова залоза, мозкові оболонки, вкрай рідко кісткова система.
клінічна картина
Розрізняють класичну (Алібера - Базена), «обезголовлений» (Відаля - Брока) і ерітродерміческом (Аллопо - Бенье) форми М. р
У класичній формі виділяють наступні стадії: I - екзематоідно-ерітродерміческом, II - бляшечная-інфільтративну, III - пухлинну.
I стадія характеризується поліморфізмом початкових уражень шкіри, що нагадують екзему, нейродерміт, псоріаз, червоний плоский лишай, герпетиформний дерматит і локалізуються переважно на бічних поверхнях тулуба, на животі, спині і кінцівках. У 20-30% випадків в процес поступово втягується весь шкірний покрив (вторинна еритродермія). Загальний стан хворих зазвичай задовільний.
Мал. 1. Ділянка тіла хворий грибоподібним мікозом: інфільтровані бляшки з грубої шагреневої поверхнею.
II стадія характеризується появою різко обмежених, кілька підносяться над навколишньою шкірою плоских інфільтративних бляшок з грубої шагреневої поверхнею, в діаметрі від 2 до 20 см і більше (кольор. Рис. 1). Бляшки відрізняються насиченим темно-червоним або синюшним кольором з бурим відтінком, щільноеластичної (іноді щільною) консистенцією і виникають як в існуючих осередках ураження, так і на незміненій шкірі. Нерідко в їх центральній частині з'являється западання, в результаті чого утворюються кільцеподібні фігури, к-які, розростаючись і зливаючись, формують дуги, гірлянди. Місцями на бляшках видно тонкі висівкоподібний лусочки. Нек-риє дерматологи користуються терміном «премікоз» для позначення I і II, т. Е. Передпухлинних, стадій М. р
Мал. 2. Хвора грибоподібним мікозом: на шкірі тулуба і верхніх кінцівок численні пухлиноподібні утворення, частина з них із'язвіться.
У III стадії на місці колишніх бляшок з'являються пухлиноподібні, нерідко грибовидной форми освіти, схильні до виразки (кольор. Рис. 2). Вони насичено-червоного з сінюшнобагрового відтінком кольору, різної величини (в діаметрі від 1 до 5 см і більше), щільні на дотик, піднімаються на 1-4 см над рівнем навколишньої шкіри, тісно з нею спаяні; їх поверхня гладка або горбиста, злегка лущиться. Для них характерний швидкий, протягом декількох тижнів, зростання і розпад з утворенням глибоких виразок з валікообразно потовщеними краями, кров'янисті-гнійними виділеннями і залишками гангренозний-розпалися тканин. У II і частіше в III стадії у хворих нерідко спостерігаються слабкість, нездужання, втрата апетиту, субфебрильна температура, ураження внутрішніх органів (серця, нирок, легенів), сепсис та інші тяжкі ускладнення, від яких брало біль * ні можуть загинути.
«Обезголовленна» форма відрізняється розвитком пухлиноподібних утворень на шкірі без попередніх екзематоідно-ерітродерміческой і бляшечная-инфильтративной стадій.
Ерітродерміческая форма розвивається у більшості хворих без попередніх висипань, у вигляді еритродермії по всьому кожному покрову, що супроводжується вираженою інфільтрацією, набряком шкіри, рясним лущенням, на тлі поганого загального стану і високої температури. Спочатку яскраво-червоне забарвлення кожн поступово темніє, набуваючи синюшно-бурий відтінок; шкіра різко стоншується і збирається в складки, нагадуючи зім'яту цигарковий папір. Периферичні лимф, вузли збільшені, волосся на голові і в інших місцях рідшають, нігті різко товщають, стають ламкими, нерівними, часто відпадають. Болісний свербіж, часто носить пароксизмальної характер, викликає численні екскоріації. Нерідко відзначаються відчуття напруженості, стягнутості шкіри, відчуття зябкости або спека в уражених ділянках, в області складок кожн утворюються глибокі тріщини, що викликають сильні болі.
Для всіх форм М. р характерний виснажливий свербіж шкіри, к-рий в 20-25% випадків за багато місяців передує її клин, змін. Ураження слизових оболонок твердого та м'якого піднебіння зустрічається рідко. Майже у 2/3 хворих М. р відзначені гіперпігментація шкірного покриву, дистрофія волосся і нігтів, порушення потовиділення, гіперкератоз долонь і підошов. У 80-90% хворих спостерігається ураження периферичних лімф, вузлів, при цьому вони мають мягкоеластіческой, пізніше - щільну консистенцію, зазвичай безболісні, рухливі. У крові лейкоцитоз (моноцитоз), нейтрофільоз з палочкоядерним зрушенням, еозинофілія; лимфоцитоз на ранніх стадіях; лейкопенія і прискорена РОЕ в більш пізньому періоді М. Зміни показників мієлограми зазвичай незначні і неспецифічні.
Діагноз встановлюють на підставі клин, картини і даних гістол, дослідження. Цитограма мазків-відбитків уражених ділянок шкіри і пункція лимф, вузлів мають допоміжне значення. Найбільші труднощі представляє діагностика I стадії класичної форми М. р коли специфічні зміни шкіри не виражені. Диференціальний діагноз проводять з ліпомеланотіческім ретікулези (див.), Бляшкової парапсоріазом (див.), На ранніх стадіях захворювання - з екземою (див.), Нейродерміт (див.), Псоріаз (див.) І ін.
Кортикостероїдні препарати (преднізолон, триамцинолон, урбазон, дексаметазон), цитостатичні препарати (циклофосфамід, фосфазін, діпін, проспидин і ін.) І рентгенотерапію застосовують окремо і в різних комбінаціях.
Кортикостероїдні препарати (добова доза преднізолону 30- 40 мг, курсова доза в межах 1500-3000 мг) показані гл. обр. в I і II стадіях класичної форми М. р .; цитостатичні препарати призначають в II і III стадіях цієї форми, а також при ерітродерміческой формі М. р циклофосфамід в дозі 100-200 мг внутрішньовенно (або внутрішньом'язово) щодня, на курс 2-4 г; фосфазін і діпін по 10-15 мг внутрішньом'язово 2-3 рази на тиждень, курсова доза 150-200 мг. Проспидин в дозі 100-150 мг внутрішньовенно (або внутрішньом'язово) щодня, на курс до 3000-4000 мг, ефективніше в комбінації з невеликими дозами кортикостероїдів у всіх стадіях захворювання. Повторні курси проспідину рекомендується проводити через кожні 3 6 міс. Інші цитостатики, напр, допан, рекомендуються при генералізованих пухлинних зміни.
Місцева рентгенотерапія (див.) Показана при наявності пухлиноподібних утворень, в середньому на курс доза становить 1000-1200 р; в екзематоідно-ерітродерміческой стадії класичної форми М. р іноді застосовують прикордонні промені Буккі в курсовій дозі 800-1000 р.
Можливо хірургічне видалення окремих із'язвівшіхся пухлин, що турбують хворих, з подальшою цитопатическим або променевою терапією.
Прогноз і профілактика
Прогноз. У більшості випадків М. р закінчується летальним результатом. Середня тривалість життя хворих становить 6-8 років.
Профілактика загострень М. р полягає в диспансерному спостереженні і проведенні періодичних курсів підтримуючої терапії, індивідуальному підборі комбінацій лікарських засобів.
Бібліографія: Арутюнов В. Я. і Големба П. І. Гемодерміі, М. 1964; А ш-м а р і н Ю. Я. Поразки шкіри і слизових оболонок при ретікулезах, М. 1972; Каламкарян А. А. Деякі актуальні питання клініки грибоподібної мікозу (Mycosis fungoides), Укр, дерми, і вен. №12, с. 7, 1977; він же, Вітчизняний цитостатический препарат проспидин в терапії злоякісних ретикуло-гемобластозов, там же, № 6, с. 3, 19 78; Bohmer E. u. H e i t e H. J. Uber die Krankheitsdauer der Mykosis fungoides, Arch. Derm. Syph. (Berl.), Bd 196, S. 1, 1953; Gyr D. P. Geokas M. G. a. W o r s 1 e y G. H. Mycosis fungoides, Hematologic findings and terminal cours, Arch. Derm. v. 94, p. 558, 1966; F u k s L. Bagshaw M. a. Farber E. Prognostic signs and the management of the mycosis fungoides, Cancer, v. 32, p. 1385, 1973; G o s p o s Ch. u. a. Mycosis fungoides, Med. Welt, S. 43, 1977; H a g e d o r n М. Kannen М. і. Ре t res J. Mycosis fungoides-Klinik, Histopathologie und Therapie, Akt. Derm. Bd 2, S. 209, 1976; Rappaport H. The pathology of the extracutaneous lesions of mycosis fungoides, Bull. Cancer, v. 64, p. 275, 1977.
A. А. Каламкарян; В. В. Владимиров (кольор, рис.).