... є однією з причин порушення коронарного кровообігу з розвитком ішемії міокарда аж до некрозу.
У зарубіжній літературі зустрічаються різні визначення: «м'язова перемичка», «м'язовий міст» або «інтрамуральна ліва передня низхідна артерія». Найбільш часто зустрічається визначення «міокардіальний місток (ММ) лівої передньої низхідної артерії (ЛПНА)» (ММ найчастіше зустрічаються над ЛПНА в проксимальної або середньої третини, і в передній міжшлуночкової гілки (ПМЖВ) частіше у молодих чоловіків; зрідка ММ зустрічається в області обвідної артерії; значно рідше ММ локалізується над іншими епікардіального артеріями, що найчастіше при гіпертрофічній кардіоміопатії).
ММ з'являються в ембріональний період розвитку паралельно з формуванням коронарних артерій і являють собою варіант норми або вроджену анатомічну аномалію розвитку і формування судинної системи серця і міокарда. За даними морфологічних досліджень, довжина ММ коливається від 4 до 40 мм (найбільш часто від 10 до 19 мм), товщина в середньому становить 2,8 мм.
ММ - часта знахідка, їх виявляють у 30% випадків всіх аутопсії, при цьому при ангіографії вони виявляються в 5% випадків, можливо через те, що тонкі ММ викликають незначну компресію коронарних артерій під час сістолиі не видно при коронарографії (після використання провокаційних тестів - внутрішньокоронарне введення ацетилхоліну або ергометрину, що сприяють систолическому стиску тунелюватись артерії, збільшують силу і частоту серцевих скорочень, - частота виявлення ММ при ангіографії може зростати до 40%).
Наявність систолічного звуження просвіту артерії в місці ММ може викликати порушення коронарного кровотоку, незважаючи на те, що для кровопостачання міокарда визначальне значення має кровотік в діастолу. Встановлено зв'язок наявності ММ з нападами стенокардії, інфарктом міокарда і раптової смертю після значного фізичного навантаження, особливо при наявності гіпертрофії міокарда лівого шлуночка і тахікардії. Ішемія міокарда, інфаркт, раптова серцева смерть у дітей, підлітків і молодих людей дуже рідко викликаються атеросклерозом, найчастіше причиною такої патології в дитячому і юному віці стають аномалії коронарних артерій, в тому числі і їх інтрамуральне розташування. Факторами, що сприяють розвитку ішемії міокарда, є коронарний спазм, тахікардія, що виникає при фізичних навантаженнях і зменшує тривалість діастолічного наповнення коронарних артерій, тромбоз в місці ММ.
Клінічно наявність глибоко розташованих ММ може проявлятися болями стенокардіческогохарактеру, інфарктом міокарда, шлуночковими порушеннями ритму, скороминущої атріовентрикулярною блокадою, раптовою зупинкою серця. Ці ускладнення дуже рідкісні і, ймовірно, пов'язані з вираженою компресією коронарних судин при глибокому заляганні в товщі міокарда. Навантажувальні тести можуть індукувати появу на ЕКГ неспецифічних ознак ішемії міокарда, порушення внутрішньо-шлуночкової провідності або аритмії, які на ЕКГ спокою не реєстрували. Діагноз клінічно вираженого ММ повинен бути поставлений у пацієнтів, які мають стенокардію без традиційних факторів ризику і ознак ішемії.
Значимість систолічного і діастолічного звуження може підтвердити внутрішньосудинне ультразвукове дослідження (ВСУЗІ), яке може виміряти не тільки діаметр, але і площа просвіту при несферичних просвіті судини. Мультиспіральна комп'ютерна томографія (МСКТ) також є ефективним неінвазивним методом діагностики ММ, за допомогою якого можна визначити довжину і глибину розташування тунелюватись артерії, її діаметр і відсоток стенозу на рівні ММ під час систоли і діастоли. Крім того, МСКТ ефективна для візуалізації інших аномалій коронарних артерій, міокарда, епікарда і прилеглих утворень грудної клітки.
Зверніть увагу! При певних умовах наявність ММ може служити причиною раптової смерті, тому всі пацієнти з МІОКАРДІАЛЬНОГО «містками» і клінічними їх проявами повинні перебувати під наглядом лікаря. Медикаментозна терапія повинна бути методом вибору лікування клінічно значущих ММ, а хірургічне втручання повинно обмежуватися пацієнтами зі стенокардією, рефрактерної до медикаментозної терапії. Принципи лікування цих пацієнтів в основному не відрізняються від методів лікування пацієнтів з ІХС і поразкою однієї судини.
Медикаментозна терапія повинна включати бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів і антитромбоцитарні агенти. Мета терапії - звільнення від симптомів і ознак ішемії міокарда, профілактика майбутніх коронарних подій. Зазвичай в якості препаратів першої лінії застосовують бета-блокатори. ! Важливо пам'ятати, що нітрати можуть погіршувати стан таких пацієнтів, а навантаження рідиною, навпаки, - збільшувати опір судин до компресії і зменшувати ішемію. Отже, класичні антиангінальні підходи в разі ішемії, зумовленої інтрамуральним проходженням коронарної артерії, не тільки неефективні, але і можуть погіршити порушення перфузії міокарда.
Рекомендації для спортсменів:-
1. Спортсмени з ММ за умови відсутності ішемії міокарда в спокої і при фізичному навантаженні можуть бути допущені до занять всіма видами спорту.
2. Спортсмени з ММ і об'єктивними ознаками прихованої ішемії міокарда або перенесеним інфарктом міокарда в анамнезі можуть бути допущені до занять низкоинтенсивними видами спорту (клас IA).
3. Спортсмени, які перенесли операцію по розтину м'язових містків або стентування, можуть бути допущені до занять низкоинтенсивними видами спорту на строк не менше 6 місяців після втручання. Асимптомним спортсменам для вирішення питання про допуск до занять спортом необхідне проведення навантажувального тесту. У разі нормальної толерантності до фізичного навантаження і відсутності ознак прихованої ішемії міокарда спортсмени можуть бути допущені до занять всіма видами спорту.