Можливості імуномодулюючої терапії в комплексному лікуванні онкологічних хворих
Активне використання імуномодуляторів почалося в 70-х рр. XX століття, коли отримала визнання імунологічна теорія походження пухлин і була продемонстрована можливість відновлення імунологічних показників у онкологічних хворих при використання ряду препаратів. Через 30 років імунотерапія пухлин включає такі основні напрямки:
1. Використання справжніх імуномодуляторів, з метою впливу на певні параметри імунітету. Більш докладно про цей напрямок імунотерапії буде сказано нижче.
2. Терапія препаратами на основі моноклональних антитіл (МА):
а) Мабтера (ритуксимабу, виробник Roche, Швейцарія, вартість 1 фл. 0,5 г - 2400 $) - моноклональні антитіла до рецептора CD20 В-лімфоцитів людини. Препарат застосовується для лікування хіміоустойчівих В-клітинних неходжкінських лімфом,
б) Герцептин (трастузумаб, виробник Roche, Швейцарія, вартість 1 фл. 0,44 мг - 3000 $) - моноклональні антитіла до епідермального ростового фактора HER2-neo, який експресується на поверхні пухлинних клітин молочної залози, яєчників і передміхурової залози. Герцептин використовується в комбінації з хіміотерапією для лікування дисемінованого раку молочної залози.
Дані препарати без праці можна замовити у спеціалізованих дистриб'юторів. Однак, надзвичайно висока вартість препаратів цієї групи зумовлює, то, що вони використовуються в окремих випадках, і їх роль в лікуванні онкологічних хворих "на місцях" сьогодні не суттєва.
В даний час за кордоном на стадії клінічних випробувань знаходиться близько 30 препаратів моноклональних антитіл. Більшість з них використовуються в складі комплексних ліків для того, щоб доставити активні хіміотерапевтичні або радіоактивні компоненти препарату до пухлини.
3. Клітинна імунотерапія:
а) LAK-терапія. використання аутологічних лімфоцитів-кілерів, активованих шляхом екстракорпоральної інкубації в присутності інтерлейкіну-2,
б) Терапія сенсибілізованими лімфоцитами (аутологічних лімфоцити екстракорпоральне піддаються ультрафіолетовому, іонізуючого опромінення або дії інших фізичних факторів, що викликають їх активацію),
в) TIL-терапія (використання отриманих від хворого і екстракорпоральне активованих лімфоцитів, інфільтруючих пухлина),
г) Терапія дендритними клітинами (використання отриманих від хворого і культивованих поза організмом дендритних клітин).
Перші з двох методів клітинної терапії використовуються в ряді вітчизняних клінік.
5. Генно-інженерні методи модифікації імунних реакцій.
а) Введення в лімфоїдні клітини хворого генів, що кодують синтез цитокінів (IL-2, IL-4, IL-7, IL-10, фактора некрозу пухлини, гамма-інтерферону), які відповідальні за підтримання протипухлинного імунітету.
б) Введення в пухлинні клітини генів, відповідальних за синтез поверхневих антигенів і таким чином полегшують їх розпізнавання імунною системою з наступною вакцинацією хворих такими генетично зміненими пухлинними клітинами.
Для практичного вітчизняної охорони здоров'я, більшість з перерахованих методів представляють більше пізнавальний, ніж прикладний інтерес. Незважаючи, на те, що вони часто згадуються і в доповідях, і в наукових публікаціях провідних російських учених, а в деяких клініках навіть впроваджені в практику, слід визнати, що для більшості онкологічних хворих вони недоступні.
Імуномодулятори, що застосовуються в комплексному лікуванні онкологічних захворювань
а) у складі комбінованої терапії як імунокорегуючої засіб
б) як монотерапевтичного засіб
при поширеним пухлинному процесі
в) можливе застосування при нирково-клітинного раку, поширеною меланоми, поширеному раку молочної залози з набутою резистентністю до раніше ефективному тамоксифеном, поширеному раку товстої кишки [6]
б) 5-8 амп. в місяць довічно
а) ад'ювантна терапія пухлин бронхів, товстої кишки, молочних залоз на фоні хіміо і променевого або
хірургічного лікування,
б) лімфогранулематоз і лейкози (в період ремісії або в інтервалах між курсами хіміотерапії).
2 таб. 50 мг - 0,8 $
В цілому, незважаючи на більш ніж тридцятирічний період використання імуномодуляторів в онкології, вони (за винятком препаратів альфа-інтерферону та інтерлейкіну-2) являютсясредствамі, призначеними не для специфічної протипухлинної терапії, а допоміжними компонентами лікування для поліпшення якості життя онкологічних хворих і кращу переносимість хіміо - і радіотерапії. Велика частина імуномодуляторів використовуються для профілактики і корекції порушень імунітету і лейкопенії на тлі проведення хіміопроменевої терапії або в післяопераційному періоді.
Однак, недооцінювати значення імуномодуляторів в комплексному лікуванні онкологічних хворих також було б невірно. Застосування цих препаратів сприяє зменшенню токсичності хіміопрепаратів, скорочення термінів відновлення рівня лейкоцитів в периферичної крові, в результаті чого тільки на тлі застосування імуномодуляторів можливе виконання повної програми наміченого лікування.
Важливість профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень також не викликає сумнівів. Попередження інтеркурентних інфекцій і усунення інтоксикації на тлі застосування імуномодуляторів веде до підвищення якості життя онкологічних хворих.
Ймовірно, імунологічне обстеження і первинну корекцію необхідно проводити у кожного онкологічного хворого, що піддався оперативному втручанню, лікування цитостатиками або опромінення. Всі ці дії пригнічують імунітет хворого. В подальшому онкологічним хворим необхідний моніторинг стану імунної системи і його відповідна корекція довічно.
Критеріями для вибору імуномодуляторів крім виду пухлини, повинен бути як характер лікувальної дії (що стосовно імунної системи майже завжди служить ятрогенним, імунодепресивною впливом), так і особливості фармакологічних ефектів окремих іммуноактівних препаратів.
Наприклад, в ранньому післяопераційному періоді перевагу слід віддавати імуномодуляторів, що підвищує функціональну активність макрофагів - полиоксидонием. Лейкінферон. Галавіта. Міелопіда. Лікопід. а також імунофаном і Ронколейкин.
Під час хіміотерапії - препаратів, здатним попереджати розвиток лейкопенії і володіє оцінити ефективність - глутоксіма. Беталейкін. Поліоксидоній, Деринат. Полідану.
Для корекції ускладнень, викликаних опроміненням, бажано призначати препарати, що володіють антиоксидантною дією - Имунофан. Поліоксидоній. Глутоксим.
Для довічної корекції імунітету у онкологічних хворих III - IV стадії - препаратів, безпечним в застосування при широкому спектрі иммуномодулирующей активності - полиоксидонием. Глутоксіма. Лейкінферон. Імунофаном.
На закінчення слід зазначити, що дані припущення багато в чому носять умоглядний характер. До тих пір поки не буде вжито спроби розробки стандартів імунологічного супроводу онкологічних хворих, імунотерапія в онкології буде грунтуватися на суб'єктивних даних: знанні, досвіді і інтуїції практичного лікаря-імунолога, онколога або хірурга.
2. Зотов П.Б. Чернецова Л.Ф. // там же. С. 301.
5. Лейкинферон. Теоретичні та практичні аспекти застосування в онкології та гематології (рефератіний огляд), випуск №1. М. НІІЕМ їм Н.Ф. Гамалії, НМЦ "Інтекор" .- 44 с.