МСЕ та інвалідність при псоріазі
Серед хронічних рецидивуючих дерматозів псоріаз по частоті займає одне з перших місць.
Серед хворих, які госпіталізуються в спеціалізовані стаціонари, хворі на псоріаз становлять поряд з хворими екземою одну з найчисельніших груп. У деяких стаціонарах хворі на псоріаз становлять більше половини хворих неінфекційними дерматозами. Захворювання вражає людей будь-якого (в основному молодого) віку, люди похилого віку хворіють рідше. Чоловіки і жінки хворіють однаково часто.
Етіологія і патогенез псоріазу до теперішнього часу не встановлені. Існує кілька теорій етіології і патогенезу. Найбільшу поширеність мають теорії: вірусна, спадкова, інфекційно-алергічна. У патогенезі псоріазу безсумнівна роль порушень нервової системи, патології залоз внутрішньої секреції, порушень ферментативного, ліпідного, білкового та вуглеводного обміну. Псоріаз нерідко виникає після перенесеного стрепто-стафілококового або вірусного захворювання або поєднується з ними в подальшому.
Захворювання починається з появи рожево-червоних плоских папул, що покриваються сріблястими лусочками. Кількість і величина папул швидко або поступово збільшуються, утворюються бляшки, які можуть досягати гігантських розмірів. Тривало існуючі бляшки щільні, значно виступають над рівнем шкіри, рясно вкриті сріблястими лусочками. При зворотному розвитку папули розсмоктуються, не залишаючи стійких слідів. Деякий час зберігається порушення пігментації.
Залежно від виду папул виділяють наступні клінічні форми псоріазу: точковий, схожий на краплю, монетовидний, ліхеноїдний, папілломатозний, кільцеподібний, фігурний, себоррейний. У більшої частини хворих є ураження волосистої частини голови, яке має або вогнищевий, або дифузний характер. При останньому утворюється одна псориатическая бляшка, що займає всю волосяну частину голови і нерідко виходить за її межі в воді шолома.
При ураженні долонь і підошов утворюються круглі шелушащиеся бляшки або суцільна гіперемія і інфільтрація шкіри з сухістю, тріщинами, лущенням.
Улюблена локалізація висипань: разгибательная сторона кінцівок, волосиста частина голови, спина, поперек, крижі, живіт, долоні, підошви. Псоріатичні висипання можуть локалізуватися в великих складках, на згинальних стороні суглобів, під молочними залозами, в складках шкіри на животі. Така локалізація особливо часто зустрічається у людей похилого огрядних жінок з порушенням вуглеводного і жирового обміну. Бляшки мають чіткі межі, інтенсивно червоний колір, поверхня їх волога, блискуча, схильна до мацерації. Лущення відсутнє або незначне по краю бляшки. Турбує свербіж, печіння, болючість в глибині складок. Ця форма псоріазу отримала назву интертригинозной.
При переважанні в картині запалення ексудативного компонента говорять про ексудативному псоріазі. Бляшки втрачають чіткі межі, навколо бляшок з'являються широкий віночок набряку і гіперемії, вони покриваються пухкими жовтуватими чешуйко-корками, на видаленні яких оголюється волога блискуча яскраво-червона поверхня. Суб'єктивно відзначається значне свербіж, іноді печіння.
Важку форму являє собою пустульозний псоріаз, при цьому порушується загальний стан, з'являються слабкість, відчуття розбитості, підвищується температура. Це захворювання починається гостро з появи великої кількості еритематозно-папульозні висипань, на тлі яких є множинні пустули. Перебіг прогресуюче, прогноз поганий. Найчастіше зустрічається локалізований пустульозний псоріаз, обмежений долонями і підошвами, де на тлі картини, характерної для долонно-підошовного псоріазу, з'являються множинні пустули. Вміст пустул стерильно. Поразка симетричне.
Псоріатичний еритродермія характеризується дифузним ураженням всієї або майже всієї шкіри. Розвивається псоріатичний еритродермія зазвичай в результаті нераціональної терапії або впливу на шкіру різних дратівливих чинників. Сприяють цьому інтеркурентних захворювання, нервово-психічні стреси. Шкіра яскраво-червоного кольору, напружена, інфільтрована, набрякла, лущення рясне, пластинчатое. Розвиваються дистрофії придатків шкіри - нігтів, волосся. Лімфатичні вузли збільшені. Порушується загальний стан: з'являються млявість, слабкість, пропадає апетит, розвиваються адинамія, сонливість, температура субфебрильна, іноді може досягати 38 ° С і вище. Деякі хворі, навпаки, збуджені, дратівливі, погано сплять. Хворі псориатической еритродермією скаржаться на відчуття напруги і стягування шкіри, відчуття жару або гіперестезії, поколювання, повзання мурашок, печіння, свербіж, неприємні відчуття при зіткненні з одягом. Сверблячка може бути дуже інтенсивним, але частіше буває помірним. Турбує хворобливість шкіри, особливо в області суглобів, руху в яких можуть обмежуватися внаслідок напруги шкіри.
Приблизно у 10% хворих на псоріаз розвивається ураження суглобів - псоріатичний артрит. Воно виникає в осіб, які тривалий час хворіють на псоріаз. Середня давність псоріазу до перших ознак суглобового ураження - 10 років [Башликова Т. М. 1978]. Поразка починається з відчуття тугорухливості і скутості суглоба вранці, потім з'являються болі, набряклість, зміна конфігурації м'яких тканин навколо суглоба, помірна гіперемія. Зміни в кістках і суглобах можуть мати запальний і дистрофічний характер. Рентгенологічні зміни (остеопороз, звуження суглобової щілини, розсмоктування решт нігтьових фаланг, екзостоз) з'являються пізніше.
Процес протікає по типу деформуючого артриту, можливі й інші типи ураження. Найбільш часто розвивається симетричне множинне ураження дрібних суглобів кистей і стоп, особливо у хворих долонно-підошовним на псоріаз, при ураженні нігтьових пластинок. Можуть дивуватися один або кілька великих суглобів, а також хребет.
Результатом псориатического ураження суглобів є деформації, анкілози, контрактури, значне порушення функції великих суглобів і кінцівок, порушення функції кисті.
Перебіг псоріазу хронічне рецидивуюче. Прогресуюча стадія характеризується появою свіжих висипань, збільшенням розмірів старих, злиттям сусідніх елементів, віночком гіперемії навколо папул. Прогресуюча стадія нерідко супроводжується свербінням. Стаціонарна стадія відрізняється відсутністю динаміки в осередках ураження, зникненням гіперемії навколо папул, збільшенням лущення. У стадії регресу папули поступово стають більш щільними і зникають, лущення припиняється.
Ремісії і загострення можуть бути спонтанними або загострення провокуються різними несприятливими факторами як ендогенними, так і екзогенними.
Тривалість ремісій різна. Залежно від сезону загострення псоріазу розрізняють річну, зимову і позасезонні форми.
Експертиза працездатності.
Загальний стан хворих на псоріаз в стаціонарній і регресує стадіях, навіть при дуже поширеному ураженні, не порушується і лікування проводиться в амбулаторних умовах у вільний від роботи час.
Однак при великій поширеності або вираженій інфільтрації довгоіснуючих бляшок амбулаторне лікування не дає бажаного ефекту через неможливість поєднання в амбулаторних умовах загального лікування з досить інтенсивним місцевої мазевої терапією.
Тому для лікування доцільно цих хворих госпіталізувати в плановому порядку.
Хворі на псоріаз при загостренні захворювання звертаються до лікаря в середньому через 8 днів після початку різкого загострення і значно пізніше, через 20 - 30 днів, при повільно прогресуючому перебігу. За кількістю випадків тимчасової непрацездатності серед амбулаторних хворих псоріаз займає, за даними різних установ, від 5-го до 12-го місця.
Тимчасова непрацездатність, як правило, пов'язана з почався загостренням, ураженням обличчя, кистей, суглобів. Середня тривалість тимчасової непрацездатності 380 хворих, які лікувалися амбулаторно, дорівнювала 15,2 дня. Хворих виписували на роботу при настанні у них стабілізації процесу: стихании гостроти запальної реакції, припинення або уповільнення свіжих висипань, припинення збільшення розмірів псоріатичних бляшок, зменшенні мокнутия.
Прогресуюча стадія псоріазу при значній поширеності, ексудативний псоріаз, пустульозний псоріаз, а також псоріатичний еритродермія є показанням для госпіталізації хворих. Середня тривалість стаціонарного лікування становить 37,6 дня.
Госпіталізація хворих на псоріаз в прогресуючій стадії проводиться в середньому не раніше ніж через 15-20 днів після початку загострення. Ці терміни не можуть вважатися оптимальними, тому що пізня госпіталізація збільшує загальну тривалість непрацездатності.
Лікування в стаціонарі проводиться до клінічного одужання. Термін лікування хворих в прогресуючій стадії псоріазу перевищує середню тривалість лікування псоріазу на 5-12 днів. При стаціонарній стадії захворювання лікування триває 32-35 днів.
При артропатичній еритродермії тривалість лікування не менше 2 міс. Хворих, тимчасова непрацездатність яких склала 4 міс безперервно або 5 міс за 12 календарних місяців з перервами, направляють на МСЕ.
Якщо в момент направлення та проходження огляду у хворого настала регресуючим стадія або стаціонарна стадія і трудовий прогноз сприятливий, МСЕ слід встановити термін доліковування. Якщо після тривалого стаціонарного лікування хворий продовжує бути непрацездатним, захворювання прогресує або не піддається сучасним методам лікування, хоча наростання симптомів не відбувається і трудовий прогноз несприятливий, хворому слід встановити II групу інвалідності.
Хворі на псоріаз не повинні працювати з дратівливими шкіру речовинами, хворі річної формою - на відкритому повітрі, в безпосередній близькості від джерел променевої та світлової енергії, наприклад газосварки, хворі на псоріаз підошов не повинні тривалий час перебувати на ногах, переносити тяжкості, при ураженні кистей не повинні виконувати особливо тонкі ручні операції, при ураженні відкритих ділянок шкіри обличчя і рук хворих на псоріаз не можна допускати до роботи, в якій їм доводиться контактувати з великою кількістю людей, готовими пі евимі продуктами.
Зазвичай працевлаштування хворих на псоріаз здійснюється за висновком ВК. В окремих випадках при зниженні кваліфікації слід встановити - III групу інвалідності.
Хворі артропатичний псоріаз в період загострення непрацездатні. Середні терміни тимчасової
непрацездатності при артропатичний псоріаз становлять 43-45 днів.
Хворих госпіталізують в більш ранні терміни, в перші 10-12 днів з початку загострення і на 6-8-й день тимчасової непрацездатності. Лікування в стаціонарі триває до стихання гострих запальних явищ в області уражених суглобів і зменшення больового синдрому.
Визначення доступних видів праці і експертиза працездатності проводяться так само, як при інфекційному неспецифічному поліартриті в залежності від характеру перебігу псоріатичного ураження суглобів (частота і тривалість загострень, виразність больового синдрому, деструктивних змін, порушень функції сустанов). Залежно від тяжкості уражень хворим встановлюється II або навіть I група інвалідності. джерело