МСЕ та інвалідність при раку шийки матки
Рак шийки матки - найбільш поширена форма злоякісного новоутворення статевих органів жінки. Зустрічається у віці 40-60 років і старше. У загальній структурі онкологічних захворювань рак шийки матки знаходиться на 4-му місці після раку шлунка, шкіри і молочної залози. У структурі інвалідності при новоутвореннях жіночих статевих органів на рак шийки матки припадає 83%.
Критерії експертизи працездатності. Стадія захворювання. У класифікації раку шийки матки виділяються наступні стадії.
0 - преінвазивного карцинома (внутрішньоепітеліальний рак);
IA - пухлина. обмежена шийкою матки з інвазією в строму не більше 0.3 см. регіонарні метастази відсутні;
IБ - пухлина обмежена шийкою матки з інвазією більше 0,3 см. Регіонарні метастази отсутствую;
IIA - пухлина поширюється за межі шийки матки, інфільтрує піхву в межах верхніх двох третин і (або) поширюється на по матки, регіонарні метастази відсутні;
IIБ - пухлина того ж або меншою мірою місцевого поширення, з інфільтрацією клітковини з одного або обох сторін, що не доходить до стінок тазу, регіонарні метастази не визначаються;
IIIA - пухлина поширюється на нижню третину влагаліше і (або) є метастази в придатках матки, регіонарні метастази не визначаються;
ІІІБ - пухлина поширюється на параметральнуклітковину з одного або обох сторін до стінок таза і (або) є регіонарні метастази в лімфатичних вузлах таза; визначається гидронефроз або нефункціонуюча нирка, обумовлені стенозом сечоводу;
IVA - пухлина проростає сечовий міхур і (або) пряму кишку, регіонарні метастази не визначаються;
IVБ - пухлина того ж ступеня місцевого розповсюдження з будь-якими варіантами лімфогенного метастазування або пухлина будь-якого ступеня місцевого розповсюдження з клінічно визначаються віддаленими метастазами.
Шляхами регіонарногометастазування є метастазування в лімфатичні вузли клубової і надчеревній групи.
Віддалені метастази виникають при гематогенному розповсюдженим в легенях, печінці та ін.
Гістологічне будова пухлини. За гістологічною структурою розрізняють плоско клітинний (ороговевающий і неороговеваюшій) рак, що розвивається з багатошарового плоского епітелію вагінальної частини шийки матки (95%), і первинну аденокарциному, зростаючу з епітелію цервікального каналу (5%).
Радикальність проведеного лікування.
Лікування хворих на рак шийки матки в даний час розвивається в трьох основних напрямках; хірургічне лікування, комбіноване лікування, поєднана променева терапія. Хірургічне лікування як самостійний метод є радикальним при початкових стадіях раку шийки матки.
При 0 (in situ) і IA стадіях радикальної буде щадна операція - конизация шийки матки електрохірургічним або ножовим способом. В результаті такої невеликої за обсягом операції настає клінічне одужання 95% хворих. У хворих старше 50 років, що мають міоми матки, опущення або випадання матки, при відсутності анатомічних умов для виробництва конізації роблять екстирпацію матки без придатків.
Комбіноване лікування (екстирпація матки з придатками + дистанційна променева терапія) застосовується при IБ стадії раку шийки матки.
Поєднана променева терапія - застосування дистанційного опромінення в поєднанні з внутриполостной гамма-терапією - використовується у більшості хворих на рак шийки матки II стадії і у всіх хворих в III стадії захворювання. Для внутриполостной радіаційної терапії використовують спеціальні джерела випромінювання - гінекологічні ендостатів (трубки різної форми і величини для введення в піхву, цервікальний канал; порожнину матки, що містять радіоактивні елементи).
Ускладнення і наслідки.
Серед найбільш частих ускладнень і наслідків при радикальному лікуванні новоутворень шийки матки слід зазначити посткастраційний синдром, а серед наслідків - постлучевая. Найбільш часто зустрічаються постлучевая цистит і ректит, значно рідше - лімфостаз.
За ступенем вираженості постлучевая ускладнення поділяються на помірні та виражені. Помірні постлучевая цистит і ректит характеризуються прискореним імперативними позивами на сечовипускання і дефекацію. При цьому хвора зберігає контроль над цими життєво важливими функціями організму, і працездатність зберігається в непротівопоказанних умовах. Виражені постлучевая цистит і ректит характеризуються виникненням настільки інтенсивних позовів на сечовипускання і дефекацію, що сприяють розвитку мимовільного випорожнення сечового міхура і прямої кишки.
Одним з ускладнень, які призводять до тривалої втрати працездатності, є утворення післяопераційних міхурово-вагінальних та кишково-вагінальних свищів.
Склерозування і рубцеве зміна тазової клітковини часто сприяють звуженню сечоводів і порушення відтоку сечі з нирок. Це проявляється в розвитку піелоектазіі і гідронефрозу.
Критерії та орієнтовні терміни ВУТ.
Необхідність у встановленні ВУТ виникає при встановленні діагнозу злоякісної опухали шийки матки на весь термін лікування. Тимчасова непрацездатність хворих, які перенесли радикальне лікування з приводу раку шийки матки I і IIA стадій, як правило, не перевищує 1 / 2-2 міс. Терміни ВУТ при радикальному лікуванні раку шийки матки в разі наявності виражених ранніх постлучевих ускладнень у вигляді циститу або ректіта, рідше лимфостаза, складають 2-3 міс. При розвитку пієлонефриту в активній фазі в разі його рідкісних загострень і ХНН не вище IIA ступеня, оборотної форми, ВУТ не перевищує 3 міс.
При розвитку ускладнень у вигляді міхурово-вагінального свища і в разі ефективної реконструктивної операції ВУТ триває до 5 міс.
При сприятливому клінічному прогнозі критеріями для повернення до праці є:
- загальний задовільний стан;
- нормалізація гематологічних і біохімічних показників;
- загоєння післяопераційної рани;
- відсутність виразності ускладнень і наслідків.
Протипоказані види і умови праці.
Абсолютно протипоказані слід вважати:
- важка фізична праця;
- роботу в умовах несприятливого мікроклімату;
- роботу з шкідливими фізичними факторами (струми високих і надвисокої частот, іонізуюча радіація);
- роботу, пов'язану з високим особистим забрудненням хімічно активними речовинами.
Показання для направлення на МСЕ.
На МСЕ направляє хворих:
- після радикального хірургічного, комплексного або поєднаного променевого лікування з приводу раку шийки матки I і IIA стадії без виражених ускладнень і наслідків, які потребують раціональному працевлаштуванні зі зниженням кваліфікації або обсягу трудової діяльності, або при значному обмеженні можливості працевлаштування;
- після повного обсягу лікування при поширеному раку шийки матки (II Б стадія і вище);
- при нерадикального обсязі лікування;
- з IV стадією раку шийки матки при потребу постійного стороннього догляду;
- з IVБ стадією зважаючи інкурабельного.
Стандарти обстеження при направленні на МСЕ.
Крім загальноприйнятих досліджень, у формі 88у повинні міститися дані гінекологічного огляду з ректовагінальное дослідження, при необхідності - цитологічного дослідження, а при підозрі на поширення процесу на сусідні органи - цистоскопії і ректороманоскопії. Одним з методів діагностики метастазів раку шийки матки слід вважати пряму рентгеноконтрастних лімфографія. Для оцінки урологічних ускладнень повинні бути виконані екскреторна урографія, дослідження вмісту сечовини і креатиніну в крові, проба Реберга.
Критерії груп інвалідності.
Помірне обмеження життєдіяльності визначається в разі радикального закінченого лікування раку шийки матки та відсутності виражених ускладнень і наслідків. При цьому, якщо хвора була зайнята в непротівопоказанних видах і умовах праці, то її визнають працездатної в своїй професії, при необхідності - з обмеженнями щодо укладення ВК. У випадках необхідності раціонального працевлаштування зі зниженням кваліфікації або обсягу трудової діяльності, або при значному обмеженні можливості працевлаштування хворих визнають обмежено працездатними (III група інвалідності).
Виражене обмеження життєдіяльності (II група інвалідності) визначається у випадках неефективного лікування:
- нерадикального (коли повний обсяг лікування проводиться при раку шийки матки IIБ стадії і вище);
- оперативного, який не забезпечує радикальність (проведення конізації шийки матки при IБ стадії і вище).
При цьому сумнівний прогноз дає підставу для визнання хворих непрацездатними в звичайних виробничих умовах.
II група інвалідності визначається також у випадках радикального ефективного незакінченого лікування з найближчим сумнівним прогнозом, коли виконаний повний обсяг оперативного радикального лікування, але для завершення необхідно провести курс променевої терапії або необхідне оперативне лікування при розвитку виражених ускладнень і наслідків (функціонуючий міхурово-вагінальний або кишечно- вагінальний свищ), а також при необхідності тривалого лікування ускладнень і наслідків (виражені пізні постлучевая цистити і ректіти).
Освіта стриктур сечоводів з порушенням пасажу сечі і розвитком гидронефротической трансформації сприяє виникненню безперервно рецидивуючого пієлонефриту і хронічної ниркової недостатності (IIA ступеня, стабільної форми, і вище). Необхідність тривалого лікування і сумнівний прогноз дають підставу для встановлення II групи інвалідності.
Різко виражене обмеження життєдіяльності визначається при:
- IVA стадії раку шийки матки та потребу в постійному сторонньому догляді;
- IVБ стадії раку шийки матки через інкурабельного.
Все це дає підставу для визнання хворий інвалідом
I групи. джерело