Шийка покрита багатошаровим плоским епітелієм що походить з урогенітального синуса, з якого також утворюються зовнішні статеві органи - вульва і піхву. Тому в патогенезі захворювань цих областей є певна спільнота на відміну від онкологічних захворювань яєчника, матки де велике значення має гормональний дисбаланс в організмі. У патогенезі грають фактори: форма поведінки жінки (до групи ризику входять жінки які рано почала статеве життя - до 16 років, так як до 16 років багатошаровий епітелій стоншена, легко ранима, і рання травматизація може призвести до розвитку онкологічного процесу).
Рання перша вагітність і ранні перші пологи (до 16 років) - це теж травматизація епітелію шийки матки.
Часта зміна сексуальних партнерів (говорять про канцерогенну дію сперми на епітелій шийки матки - в спермі є два білки - гестон і протамін. Яким приписується канцерогенну дію).
Запальні і венеричні захворювання (ендоцервіцити, кольпіти).
Травматизація під час абортів, пологів, вискоблювання.
Куріння (існує пряма залежність).
Основна причина - віруси - вірус герпесу другого серотипу (першого типу не має значення); вірус папіломи людини - займає перше місце (10,16,18 генотипи) - зараження відбувається тільки статевим шляхом - викликає розвиток кондилом, бородавок на поверхні шийки матки, які ледь помітні (при огляді не виявляються), добре видно при ендоскопічному дослідженні - кольпоскопії) ; при серологічне дослідження можна виявити специфічні клітини. характерні для ураження тільки вірусом папіломи людини - змінені клітини багатошарового епітелію - клітини набувають повітряну форму (пойлоціти, повітряні клітини) - близько ядра утворюється облямівка повітря. При електронній мікроскопії виявляють спеціальні включення в ядрі, що патогномонічні. Імунохімічний метод також виявляє ці віруси - імунопероксидазний метод - в цитоплазмі і ядрі виявляють спеціальні включення, які з'являються тільки при ураженні багатошарового плоского епітелію. З допомогу моноклональних антитіл і молекулярно-біологічним способом можна виявити віруси. Визначення титру антитіл в крові не актуально. Вірусна теорія актуальна тому що у 80-90% хворих виявляють ураження вірусною інфекцією. Цитомегаловірус в поєднанні з вірусом герпесу другого типу.
Класифікація захворювань шийки матки.
Фонові процеси шийки матки: ерозії, псевдоерозії, лейкоплакія, поліпи, кондиломи.
Передраковий процес - дисплазія.
Преінвазивного рак - carcinoma in situ.
Фоновий процес не обов'язково передує раку шийки.
Відбуваються процеси гіперплазії клітин епітелію, що призводить до утворення нових залізистих структур, а надалі проліферація і пухлинний процес.
Справжня ерозія - це травма епітелію (відсутність епітелію на якійсь ділянці), і вона як будь-яка тканина завжди схильна до регенерації, і існує протягом декількох днів. Надалі ерозія регенерує, або покривається багатошаровим плоским епітелієм, або покривається циліндричним епітелієм. який властивий для цервікального каналу. Якщо ерозія що знаходяться не ектоцервіксе буде покрита циліндричним епітелієм то утворюється псевдоерозія - це ділянка слизової оболонки шийки матки, який покритий неправильним епітелієм, не тим який повинен бути в цьому місці. Створюються умови для процесів проліферації.
Лейкоплакія. Виглядає у вигляді білої плями на шийці матки, ділянка надлишкового зроговіння.
Ерозірованний ектропіон. В результаті пологів, абортів можуть бути бічні розрив шийки матки, і тоді відбувається виворіт каналу шийки, який є дістопірованной тканиною, тобто тканиною вміщеній в невластиву їй середовище, а отже буде відбуватися проліферація.
Кондиломи, бородавки. Природа їх віруси.
Поліпи, як правило цервікального канал, бувають різних розмірів, як правило на ніжці. Основа їх сполучнотканинних, а покриті вони як правило залозистим епітелієм. Можуть бути залізисто-фіброзні поліпи.
Діагностика: огляд в дзеркалах, ендоскопія (кольпоскопія), цитологічне дослідження.
Передракових процесів - дисплазія. Дисплазія буває легка. помірна, важка. Пропонують термін - цервікальна інтраепітеліальна неоплазия. Дисплазія - це атипія покривного епітелію шийки матки, з порушенням його шаруватості, але в процес не залучає поверхневий епітелій і строма. Зовні як правило патології не знайти, тільки якщо є поєднання з фоновими процесами.
При легкої дисплазії відбувається помірна проліферація нижніх шарів епітелію базальних і парабазальних.
Помірна дисплазія уражаються всі шари, але в більшій мірі, можна знайти змінені клітини, є атипізм клітин нижніх клітин - гіперхроматоз ядра, в них змінюється ядерно-цитоплазматическое відношення. Це визначається тільки при цитологічному і гістологічному дослідженні. Таким чином дисплазія шийки матки встановлюється на підставі гістологічного і цитологічного дослідження. Якщо дисплазія поєднується з клопотів, то і причиною дисплазії може бути запалення, вилікувавши кольпіт може піти і дисплазія.
Внутрішньоепітеліальний рак. Іноді дуже важко провести межу між важкою дисплазією і преінвазивний раком тому що при останньому має місце порушенням шаруватості, порушення будови клітин - зміна ядерно-цитоплазматичного співвідношення. Преінвазивного рак відрізняє тим що він не вростає в строму і не впроваджується в м'язовий шар. Відповідно немає метастазів. Може не бути клінічних проявів, але якщо є то це контактні кров'янисті виділення. Ці кровотечі виникають після фізичного навантаження, статевих зносин, огляду. В області зовнішнього зіву зустрічаються два різних епітелію - цервікальний і багатошаровий плоский, в цьому місці найчастіше розвивається преінвазивного рак. Тому коли беруть цитологічні намагаються досягти цю область.
Відповідає 1а стадії захворювання. Існує інвазія, існує інфільтративний зростання, вражена базальна мембрана, але інвазія обмежена трьома міліметрів. Виділили цю форму тому що якщо уражається 3 мм м'язового шару, то це більш-менш компенсований процес, з менш агресивним перебігом, з меншим відсотком розвитку метастазів. Діагноз встановлюється тільки після гістологічного висновку, цитологічне дослідження не є вирішальним. Так є інвазія, то в клінічному картині можуть з'являтися крім спонтанних кровотеч, можуть бути болі, білі. Білі пов'язані з ушкодженням лімфатичних судин, по яких йде раннє метастазування. Водянисті білі - це лімфорея.
Існує інвазія в строму більше 3 мм. Клініка: біль, білі, кровотеча. Якщо йде виражений інфільтративний зростання, то можуть бути порушення з боку сусідніх органів - порушення сечовипускання, болі, порушення дефекації, можуть бути явища гідронефрозу.
Рак шийки матки може бути ендофітний, екзофітного і змішаного типу росту. При екзофітної формі, вже при огляді в дзеркалах можна побачити проростання шийки матки, у вигляді кольорової капусти - безформні освіти, яскраво-червоного кольору, при доторканні легко кровоточать. Зустрічається в 50-55%. Ендофітний форма у вигляді виразки, кратера, з гнійними краями, на дні можуть бути некротичні маси, зустрічається в 35%. Змішана форма.
При екзофітної формі метастази зустрічаються в меншому відсотку випадків (13%), а при ендофітний частіше (35%). За гістологічною структурою розрізняють:
Змішана форма - більш агресивний перебіг.
Плоскоклітинний зроговілий рак.
Плоскоклітинний незроговілий рак.
Найбільш важкі аденокарциноми і недіференцірованние пухлини.
Для того щоб правильно поставити діагноз, виділяють 2 етапи обстеження:
на першому етапі йде виявлення - скринінг. На другому етапі -Поглиблення діагностика.
Для первинного скринінгу використовується цитологічне дослідження. Мазки беруть з цервікального каналу. з ендоцервіксу, з поверхні шийки - ектоцервікса.
Бімануальногодослідження допоможе стадійність процесу, чи має місце перехід на параметральнуклітковину.
Кольпоскопія - огляд шийки матки. Проста кольпоскопія - 15 кратне збільшення, огляд шийки матки. Розширена кольпоскопія. - для кращої ідентифікації обробляють оцтом, метиленової синьої. Мікрокольпоскопія.
Проба Шиллера. Для виявлення вогнища поширення. обробляють слизову шийки матки, а клітини поверхневого епітелію містять глікоген, який реагує з йодом і дає коричневе забарвлення. Нормальна слизова при обробці буде пофарбована в коричневий колір. При порушенні цілісності то клітини не фарбуються в коричневий колір.
Для уточнення стадійності використовують прицільну біопсію, яка дає матеріал для гістологічного дослідження. Раніше використовували лімфографія - визначення наявності метастазів в лімфатичні вузли.
Вишкрібання цервікального каналу і матки.
УЗД з вагінальним датчиком.
Класифікація раку шийки матки (1985).
Виділення стадії процесу необхідно для вибору тактики лікування.
0 стадія - преінвазивного рак.
1А стадія - мікроінвазивний рак. Інвазія до 3 мм. Діаметр пухлини не більше 1 см.
1Б стадія - пухлина обмежена тільки шийкою матки, але інвазія обмежена шийкою матки.
2А стадія - рак інфільтрує верхню третину піхви, або на тіло матки.
2Б стадія - процес переходить на параметральнуклітковину, не доходить до стінок матки.
3А стадія - поширення на нижню третину піхви, на тіло і придатки.
3Б стадія - з параметрия процес доходить до стінок тазу. З'являються в регіонарні лімфатичні вузли. То якщо є метастази в лімфатичні вузли то це 3 стадія. Може бути гідронефроз - проростання в сечовід.
4А стадія - ураження сусідніх органів.
4Б стадія - віддалені метастази.
Кровопостачання шийки матки. Маткова артерія йде від внутрішньої клубової артерії. На рівні внутрішнього зіва маткова артерія ділиться на висхідну і спадну гілки. Первинними метастазами буде рана вузлів розташованих на внутрішній і зовнішньої клубової артерій, в запирательной ямці. Вузли - внутрішні. зовнішні клубові і обтураторних.
ЛІКУВАННЯ фонові процеси.
Основним методом лікування є метод деструкції. Раніше лікували обліпиховою олією що неправильно, оскільки стимулює неправильну регенерацію. Якщо поєднання з запальним процесом то додають антибіотики.
Деструкція електричним струмом - діатермокоагуляція. На місці впливу розвивається виразка, яка покривається нормальний епітелієм. Негативні сторони. хвороблива процедура, нерідко струп відпадає на 7-10 добу і з'являється кровотеча; утворюється рубець, за яким може йти розрив в пологах; немає матеріалу для гістологічного дослідження, то перед процедурою треба робити біопсію.
Вплив холодом - кріодеструкція. -30 градусів в зоні ерозії. Струп ніжніший, кровотеча буває рідше, рубець менш виражений, безболісно.
Лазерна деструкція - найоптимальніший вплив - випарювання неправильного епітелію. Безболісно, кровотечі ніколи не буває, не утворюються рубцеві зміни шийки матки.
Канізацію виконують коли фоновий процес поєднується з деформацією шийки матки. Наприклад при ерозованих ектропіоні. Забирають зовнішній зів - ділянка звідки йдуть частіше за все пухлини. Виконується при важкій дисплазії, преінвазивного раку. Помірна і легка дисплазія можуть бути вилікувані лазеровоздействіем.
Інвазивний і мікроінвазивний рак лікуються:
комбінований метод: хірургічний + променевої.
Комплексний метод - використання всіх видів впливу - хірургічний метод, променевої, хіміотерапія.
При першій стадії використовують хірургічний метод - операція Вергейма (1911) - викорінення матки з придатками, видалення верхньої третини піхви, тазова лімфаденектомія. Якщо процес 2-3 стадії то використовують комбінований метод. Променева терапія - дистанційна, внутрішня. Хіміотерапія на 3-4 стадії.
Реферати суперські! Зроби паузу, студент, ось розважся: Студент здає іспит з фізики. Здає дуже погано. Професор намагається його витягнути, запитує: - Ну скажіть хоча б, при якій температурі кипить вода? - Пане професоре, я не знаю, при якій температурі вона кипить, але я знаю, що при 40 градусах вона перетворюється в горілку! До речі, анекдот узятий з chatanekdotov.ru