портальна гіпертензія
У нормі тиск в ворітної вени становить 5-10 мм рт. ст. або 65-130 мм вод. ст. а при портальній гіпертензії сягає 300-400 мм вод. ст. Підвищення тиску спостерігається майже у всіх випадках цирозу печінки, але важливе клінічне значення воно має приблизно у 60% хворих. Портальну гіпертензію правильніше рахувати не ускладненням цирозу печінки, а його характерним проявом. При цирозі печінки підвищення тиску в ворітної вени обумовлено наявністю механічної перешкоди току крові внаслідок порушення архітектоніки печінки. Підвищення тиску в ворітної вени спостерігається при тромбозі її (Пресінусоідальная портальна гіпертензія) і обструкції вен печінки, наприклад синдромі Бадда - Кіарі (постсінусоідальная портальна гіпертензія). При високому тиску в ворітної вени розвивається значне колатеральний кровообіг, яке попереджає подальше його підвищення, але сприяє розширенню вен в області анастомозів між нижньою і верхньою порожніми венами (в шлунку і нижньої частини стравоходу, прямої кишки). При розриві варикозних розширених вен розвиваються важкі кровотечі. Менш небезпечні анастомози, що локалізуються в передній стінці шлунка. При портальної гіпертензії розширюються також вени навколо пупка (голова медузи).
Портальна гіпертензія може ускладнитися не тільки шлунковою кровотечею або кровотечею з гемороїдальних вен, а й гострої або хронічної шунтовой енцефалопатією. Крім того. при підвищенні тиску в ворітної вени виникають спленомегалія, іноді супроводжується гиперспленизмом, і асцит. При помірному підвищенні тиску в ворітної вени клінічні симптоми можуть бути відсутніми або спостерігаються метеоризм, диспепсичні розлади.
Для підтвердження наявності портальної гіпертензії іноді проводять манометр при пункції ворітної вени або селезінки. Найчастіше в клінічній практиці використовують рентгенографію стравоходу або езофагоскопію, які дозволяють виявити розширення вен в нижній третині стравоходу.
При ультразвуковому дослідженні спостерігається розширення ворітної вени. Якщо передбачається наявність Пресінусоідальная або постсінусоідальной портальної гіпертензії, то вдаються до катетеризації нижньої порожнистої вени з введенням катетера в одну з печінкових вен до заклинювання - так зване тиск заклинювання, яке відповідає синусоидальному давленію.Для виключення синдрому Бадда-Кіарі проводять ретроградну печінкову венографію і кавографія шляхом введення контрасту в гирлі печінкових вен через катетер.
Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка
Кровотеча є безпосередньою причиною смерті 1/3 хворих на цироз печінки. Серйозність прогнозу при кровотечі пояснюється не тільки розвитком анемії, але і значним погіршенням функції гепатоцитів. Імовірність кровотечі з варикозно розширених вен певною мірою залежить від ступеня збільшення їх діаметра. У хворих з асцитом кровотечі виникають значно частіше, ніж у хворих без асциту. Клінічно при кровотечі спостерігаються блювота з яскраво-червоною кров'ю, рідше кольору «кавової гущі», мелена, тахікардія, іноді шок. При невеликих кровотечах багато симптоми можуть бути відсутні, в тому числі блювота, а є тільки мелена. У рідкісних випадках кровотеча при цирозі печінки зумовлено ушкодженням варикозних розширених вен, а розвитком в них гострих виразок або ерозії шлунка. Уточнити причину кровотечі допомагає в цих випадках езофагогастроскопія, яка може бути використана і з лікувальною метою. Важкість стану хворих погіршується при розвитку на тлі кровотечі синдрому діссемінйрованного внутрішньосудинного згортання. При спленомегалії можливий розвиток синдрому гиперспленизма, для якого характерні тромбоцитопенія, лейкопенія і анемія. Найчастіше спостерігаються тромбоцитопенія і лейкопенія. Зниження числа тромбоцитів менше 30-109 / л зазвичай супроводжується кровотечею ясен, появою носових, маткових, ниркових кровотеч, спонтанних крововиливів в шкіру і слизову оболонку. При вираженій нейтропенії спостерігаються інфекційні ускладнення. Установленле причини спленомегалії зазвичай не викликає труднощів при наявності клінічної картини цирозу печінки. Слід пам'ятати, що спленомегалія, а іноді і гиперспленизм розвиваються при внепеченочной портальної гіпертензії, тромбоз селезінкових вен, особливо після її травми, інфекційних захворюваннях, деяких формах лейкозів, амілоїдозі та саркоїдозі.
Зустрічається більш ніж у половини хворих на цироз печінки, в деяких випадках може бути одним з перших проявів захворювань. Патогенез асциту при цирозі печінки досить складний. Однією з основних причин його є портальна гіпертензія. Спочатку затримка рідини при збільшенні опірності печінки компенсується посиленим Лімфовідтікання, який в цих випадках перевищує нормальні показники в 2-2,5 рази, дростігая 20 л на добу. Якщо швидкість накопичення інтерстиціальної рідини перевищує здатність її видалення з лімфою, то відбувається пропотеваніе її в порожнину очеревини і освіту асциту. Другим важливим фактором патогенезу асциту є печінково-клітинна недостатність, яка може прогресувати при порушенні нормального відтоку рідини від печінки. Печінково-клітинна недостатність сприяє розвитку асциту внаслідок гіпоальбумінемії, що обумовлює зниження онкотичного тиску і гормональних порушень (підвищення в крові рівня альдостерону, естрогенів, а можливо, і зменшення активності натрійуретичного гормону). Можливий і інший механізм, який грає певну роль в початкових стадіях розвитку асциту. Підвищення тиску в системі ворітної вени призводить до збільшення депонування крові селезінкою. Зниження ефективного плазмового струму і зменшення клубочкової фільтрації призводять до затримки натрію і сприяють появі асциту. Мабуть, в різні стадії розвитку асциту можливо переважання тих чи інших механізмів.
Діагностика асциту при звичайному обстеженні хворого можлива при накопиченні більше 500 мл рідини. Останнім часом для виявлення меншої кількості рідини в черевній порожнині використовують ультразвуковий метод. Для уточнення характеру асцитичної рідини іноді проводять пункцію, яка має певне діагностичне значення при перитоніті або пухлини.
У хворих з асцитом при цирозі печінки в деяких випадках без видимої причини розвивається гострий бактеріальний перитоніт при відсутності будь-яких явних вхідних воріт інфекції, що супроводжується посиленням болю в животі. У асцитичної рідини виявляють лейкоцити, при посіві її спостерігається зростання різних бактерій. Іноді місцеві клінічні симптоми виражені мінімально, а розвиток перитоніту супроводжується лише збільшенням жовтяниці і наростанням енцефалопатії.
Асцит у хворих на цироз печінки може супроводжуватися і загальними набряками, зумовленими ендокринними порушеннями і гипоальбуминемией.
Печінкова енцефалопатія (печінкова кома)
Гепатологи в Москві
Ціна: 1700 руб. -1105 руб.
Спеціалізації: Гепатологія. Інфекційні захворювання.
Рязанцева Марина Олександрівна
Ціна прийому: 17001105 руб.
Записатися на прийом зі знижкою 595 руб.Нажімая на "Записатися на прийом", Ви приймаєте умови угоди і даєте свою згоду на обробку персональних даних.
Ціна: 1500 руб.
Спеціалізації: Гастроентерологія, Терапія, Гепатологія. Інфекційні захворювання.