При виборі знеболювання необхідно враховувати знижені компенсаторні можливості літніх людей.
З боку серця, судин відзначається зниження скоротливості серцевого м'яза, зменшення хвилинного об'єму крові. Часте ураження атеросклерозом коронарних артерій призводить до швидкого виснаження міокарда. Пульс зазвичай уріжемо внаслідок зниженої чутливості міокарда до вазомоторним імпульсам. Екстрасистоли передсердь можуть бути провісниками фібриляції передсердь. З боку органів дихання відзначається зменшення дихальної поверхні приблизно на 25% в результаті атрофічних змін. Третина легких емфізематозних. Остаточний повітря у людей похилого віку збільшується на 30-40%. Все це призводить до межі кисневого голодування. У стані спокою така людина знаходиться в повній рівновазі з точки зору газообміну, але досить невеликого зусилля (бурхливий засипання), як може наступити гіпоксія, яка негайно позначиться на серцевому м'язі. Підвищена кількість вуглекислоти у людей похилого віку викликає деяке звикання до неї, так що гіпервентиляція під час наркозу може призвести до тривалого апное. Ригідність грудної клітини компенсується діафрагмовим диханням. Насичення крові киснем у хворих з емфіземою падає в середніх випадках до 90%, а у важких - до 80%. Напруга вуглекислоти може досягти 70-80 мм рт. ст. Проба Штанге 10-12 секунд вказує на важкі розлади і значне зниження резервів вентиляції і кровообігу.
Підготовка до наркозу у літніх
Загальна підготовка повинна починатися за кілька днів до планової операції. У неї входить вирівнювання водного і сольового обміну, ліквідація анемії. гипопротеинемии, гіпо- та гіпертиреоїдизму. У літніх людей добова втрата води через шкіру і легені обчислюється таким чином: потовиділення - 300-600 мг (в гарячковому стані воно збільшується), через легені випаровується близько 400 мл при звичайному диханні і при прискореному диханні до 1200 мл; точна кількість сечі 700-1000 мл, через кишечник виділяється 100 мл рідини. Отже, хворому необхідно призначати 2500 мл фізіологічного розчину і 5% глюкози навпіл внутрішньовенно на добу, протягом 3-6 днів до операції (якщо він не страждає недостатністю кровообігу і бруньок). Виділення хлористого натрію дорівнює 10 г на 1 л, калію - до 0,6 м Тому, кухонну сіль дають до 10 г на добу. Переливанням крові і білкових розчинів усувають анемію і гіпопротеїнемію. Загальна калорійність раціону не повинна перевищувати 1500 калорій. Рекомендується вітамінотерапія з розрахунку 1 г аскорбінової кислоти, 30 мг тіаміну, 100 мг нікотинової кислоти і 5 мг рибофлавіну в добу.
Хворих з декопенсованими пороками серця готують дигитализацией. Затримку сечовипускання в післяопераційному періоді можна попередити, до операції привчивши хворого мочитися в положенні лежачи.
Схема фармакологічної підготовки майже не відрізняється від підготовки у людей середнього віку. Змінюється тільки дозування, з віком вона зменшується. Люди похилого віку погано переносять морфін, що викликає у них пригнічення дихального центру і перешкоджає настанню наркотичного сну, дихальні рухи обмежені, і інгаляційний анестетик не надходить в легені. Небажано перевищувати дозу 7,5 мг морфіну. Внутрішньовенне введення може викликати зупинку дихання. Промедол краще призначати в 1% розчині по 20 мг підшкірно. Внутрішньовенне введення його може привести до тих же ускладнень, що і морфін. Барбітурати тривалої дії старими переносяться порівняно погано, тому їх краще уникати.
проведення наркозу
Вступний наркоз, як правило, проводиться препаратами барбітурової кислоти короткого і ультракороткої дії (тіопентал, гексенал); ці препарати розщеплюються печінкою. При наявності печінкової недостатності їх можна застосовувати лише в дуже низьких концентраціях (до 0.25% розчину). У осіб, які страждають коронарною хворобою, особливо небажана гіпоксія, так як вона може викликати напад стенокардії. гіпоксію міокарда, миготливу аритмію і смерть. Застосування вазопресорних засобів у старих при гіпотонії повинно проводитися з великою обережністю, так як адреналін і інші вазопресори при коронарної хвороби ведуть до подальшого звуження просвіту цих судин. Інтубація повинна бути швидкою і нетравматичними.
Нові дані про малу токсичність хлороформу при застосуванні його «Хлоротеком» з точним дозуванням змушують нас переглянути його застосування у літніх людей в позитивному сенсі. Трихлоретилен можна застосовувати при невеликих хірургічних операціях (розтин абсцесу, репозиція переломів і ін.). Хлористий етил викликає депресію міокарда і у людей похилого віку протипоказаний навіть для самих короткочасних операцій. Закис азоту безпечна, до неї немає протипоказань при наявності достатньої кількості кисню (не менше 30%). Наявність релаксантів і можливість перевести хворого на кероване дихання роблять закис азоту основним анестетиком у старих хворих. Циклопропан Застосуємо тільки в суміші Шейна-Ашман. Тіопентал дають в 1% розчині дробовими дозами. Перша доза не повинна перевищувати 3-4 мл розчину. Не раніше ніж через хвилину можна давати таку дозу, величина якої буде залежати від наркотичного ефекту, отриманого після першої дози. При необхідності користуватися релаксантом у людей похилого віку краще застосовувати релаксанти короткої дії. Тривалість оперативного втручання має величезне значення. Вважається, що смертність збільшується на 25% при операціях, які тривають понад годин.
Наркоз у літніх повинен бути поверхневим, але з достатнім знеболенням. Глибокий наркоз, т. Е. 3-й рівень хірургічної стадії, що триває більше 30 хвилин, веде до ускладнень і підвищеної летальності. Глибокий наркоз привертає до серцево-судинної депресії.
При гарній підготовці летальність серед людей старечого віку дорівнює 7% і лише не набагато перевищує смертність у молодих людей. Екстрені оперативні втручання набагато небезпечніше для людей похилого віку, ніж планові. Після невідкладних операцій смертність доходить до 30%.
В післяопераційному періоді всім літнім хворим показана оксигенотерапія і дихальна гімнастика як профілактика легеневих ускладнень. В іншому догляд за старими людьми після наркозу мало відрізняється від догляду за звичайними хворими.
Літні хворі повинні прокидатися негайно після операції (щоб уникнути легеневих і тромбоемболічних ускладнень).