1. Робити щеплення любов до професії та сумлінне ставлення до своїх функціональних обов'язків.
2. Прагнути постійно підвищувати свій професійний рівень, стежити за новою літературою і вдосконалювати методики лікування.
3. Бесіди про здоровий спосіб життя.
4. Пропагувати питання шанобливого ставлення до пацієнтів, бесіди про лікарську етику.
5. Формувати принципи деонтології в спілкуванні з колегами.
В результаті заняття студенти повинні знати етіологію і частоту зустрічальності ВРГН, мати уявлення про рівень морфологічних, анатомо-фізіологічних і функціональних порушень у пацієнтів з ВРГН в різні вікові періоди. Знати методи лікування і тактику лікаря-ортодонта в процесі реабілітації пацієнтів з ВРГН в різні періоди формування прикусу.
Контрольні запитання ПО СУМІЖНИХ ДИСЦИПЛІН
1. Назвіть етапи ембріогенезу зубощелепної системи людини.
2. Назвіть особливості росту щелепних кісток людини від народження до періоду сформованого прикусу.
3. Перерахуйте функції зубощелепної системи людини, періоди їх формування та перебудови.
4. Назвіть особливості вигодовування новонароджених з ВРГН, особливості гігієнічного догляду за порожниною рота.
5. В якому віці у дітей з ВРГН проводять операцію уранопластики, хейлопластики?
Контрольні запитання ПО ТЕМІ ЗАНЯТТЯ
1. Класифікація та клініко-морфологічна характеристика ВРГН. Етіологічні фактори розвитку.
2. Реабілітація дітей з ВРГН в період раннього дитячого віку (дитячий період).
3. Реабілітація дітей з ВРГН в період формується і сформованого тимчасового прикусу.
4. Реабілітація дітей з ВРГН в період змішаного прикусу.
5. Реабілітація дітей з ВРГН в період постійного прикусу.
6. Нівелювання прикусу і диспансеризація пацієнтів з ВРГН у лікаря-ортодонта.
· Проспекти з лікарських препаратів і методів лікування;
· Таблиці з клінічних форм захворювань;
· Набір стоматологічних інструментів;
· Схеми лікування захворювання;
Наскрізна однобічній ущелині ГУБИ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ВІДРОСТКА і піднебіння
При вродженої наскрізний ущелині губи, альвеолярного відростка і піднебіння спостерігаються типові порушення форми верхньої щелепи. При однобічній ущелині малий фрагмент верхньої щелепи зміщується в сагітальній напрямку, а його передня ділянка - в оральному, великий фрагмент зміщується в бік ущелини. При цьому порушується симетрія верхньої щелепи, особливо в її передній ділянці. Реабілітацію дітей з ВРГН проводять вже в дитячому віці, відразу після народження (рис. 1).
1-й етап. Основне завдання - організація штучного вигодовування із застосуванням конструкцій, що забезпечують ізоляцію порожнини рота і носа (соска в соску, соска з пелюсткою).
З метою розширення верхнього зубного ряду і зведення піднебінних відростків верхньої щелепи проводять раннє ортодонтичне лікування за методом Мак-Нілу (рис. 2). Форму верхньої щелепи виправляють у немовлят у віці 3-4 місяці платівкою з оклюзійними накладками, гвинтом і позаротовими відростками (пластмасовими або дротяними). За допомогою еластичної тяги позаротові відростки приєднують до шапочці. Гвинт розташовують з урахуванням напряму переміщення фрагментів верхньої щелепи. Нерідко застосовують 2 гвинта. Апарат активують кожні 3 дні. Після виправлення форми верхньої щелепи механічно-діючий апарат замінюють ретенционной платівкою з позаротовими відростками, приєднаними еластичною тягою до шапочці. У міру прорізування молочних зубів для них випилюють місце в оклюзійних накладках. Дитина користується таким апаратом до хірургічної операції велопластікі, тобто до 1 року і 2 місяців. Усунення дефекту м'якого піднебіння покращує кровопостачання його тканин, сприяє зростанню і розвитку кісткових пластинок твердого піднебіння і зменшенню щілини. М'язи м'якого піднебіння завдяки нормалізації їх функцій після велопластікі розвиваються краще. При всіх позитивних сторонах метод Мак-Ніл має істотний недолік, що полягає в проблематичності фіксації апарату на беззубих щелепах. Дана методика вимагає частих коригувань апарату, це є проблемою для батьків і пацієнта.
На території країн СНД подібну техніку раннього ортодонтичного лікування дітей з ВРГН застосовували, використовуючи преформовані роз'єднують пластинки Кульовий, апарат Рубежовой з Пелота для репозиції міжщелепний кістки, а також ортодонтичні апарати по типу обтураторов (рис. 3.1, 3.2, 3.3). І.С. Рубежовой (1972, 1975) розроблено та впроваджено в клінічну практику метод раннього ортодонтичного лікування дітей при різновидах вродженого незрощення верхньої губи та піднебіння за допомогою плаваючого обтура-тора, пріпасовивает новонародженому в пологовому будинку в перші години його життя, що покращує функцію дихання, умови вигодовування немовляти і забезпечує його подальше нормальний фізичний розвиток. Застосування «плаваючого» обтуратора має і недоліки: функція м'язів м'якого піднебіння ненормалізується, оскільки це не дає усувається, а лише закривається. При скороченні м'язів м'якого піднебіння незрощення збільшується. У зв'язку з цим з фізіологічної точки зору більш показано раннє оперативне втручання - велопластіка і раннє ортодонтичне лікування по Мак-Нілу.
У 1965 році вперше в практиці передопераційної ортодонтической підготовки був застосований апарат з внутрикостной фіксацією (рис. 4). Апарат фіксується в порожнині рота дитини за допомогою титанових штифтів до піднебінним відростках фрагментів верхньої щелепи. Оптимальний вік для проведення такого втручання - 2-3 місяці. Цей період розглядається як найбільш сприятливий з огляду на те, що лицьові шви відкриті до 3,5-4 місяців. При цьому було відзначено ряд переваг незнімних апаратів з внутрикостной фіксацією, в порівнянні з методом Мак-Нілу:
1. Більш швидка і ефективна репозиция верхньо-щелепних фрагментів (12-21 день).
2. Повноцінна фіксація.
3. Відсутність необхідності корекції апарату.
З огляду на все вищесказане, даний метод ортодонтичного лікування за значимістю і вагомості на кінцевий результат лікування може бути прирівняний до хірургічного втручання.
2-й етап. Проводиться в період формується і сформованого тимчасового прикусу.
Після операції велопластікі виготовляють ретенційну пластинку на верхню щелепу, яку фіксують до шапочці або за рахунок спеціальних кап. Мета цієї платівки - закрити дефект твердого піднебіння. У міру прорізування молочних молярів можна відмовитися від позаротової фіксації і виготовити апарат з кламерами Шварца або Адамса. Подальше ортодонтичне лікування за методом Мак-Нілу полягає в стимулюванні зростання верхньої щелепи по краях ущелини з метою її звуження. Для цього використовують пластинку на верхню щелепу з Пелота, зверненими в бік країв ущелини. Ними підсилюють тиск на слизову оболонку по краях ущелини, викликаючи її роздратування і зростання кістки. Після зближення країв ущелини платівка продовжує закривати дефект твердого піднебіння в області незрощення. Для контролю за розмірами ущелин з верхньої щелепи отримують відбиток еластичної масою, відливають модель і вимірюють ширину дефекту в передньому, середньому і задньому ділянці. Після велопластікі по Швекендіку і подальшого ортодонтичного лікування по Мак-Нілу в значній мірі нормалізуються функції дихання, ковтання, забезпечується роз'єднання ротової і носової порожнини, стимулюється ріст кістки по краях ущелини, що призводить до (її зменшення. Якщо велопластіка на ранніх етапах проведена, ортодонтичне лікування в період молочного прикусу проводиться з використанням розширює пластинки з гвинтом для розширення верхнього зубного ряду і зведення піднебінних відростків верхньої щелепи. При корекції зубоч люстних аномалій в кінцевому періоді молочного прикусу (5-6 років) слід вживати заходів для затримування росту нижньої щелепи в довжину і оптимізації росту верхньої щелепи. Для стримування зростання нижньої щелепи користуються шапочкою з підборіддя пращею і позаротової гумовою тягою. З метою оптимізації росту верхньої щелепи і нормалізації функцій зубощелепної системи застосовують лікувальну гімнастику і ортодонтичні апарати для виправлення III класу дізокклюзіі - бюгельний активатор Френкеля, регулятор функцій (КР-1П), активатор Вундерера гвинтом Вайзе.
3-й етап. Період змішаного прикусу. У цей період лікування дітей з ВРГН, крім хірургічних і ортодонтичних заходів, включає в себе загальнозміцнюючі оздоровчі заходи, а також лікування у логопеда. У 6-7 років перед вступом до школи пацієнтові проводять другий етап операції по Швекендіку або радикальну уранопластики. Завдання лікаря-ортодонта виготовити захисну пластинку на верхню щелепу. Через 1-1,5 місяця після операції захисну пластинку замінюють знімним протезом відновлює форму зубного ряду з відсутніми зубами.
Під час зміни тимчасових зубів постійні морфологічні і естетичні порушення зазвичай стають більш вираженими, так як зростання верхньої щелепи порушений в результаті вродженого дефекту і адентії верхнього бічного різця. Поглиблюються асиметричне звуження верхнього зубного ряду і сплощення передньої ділянки верхньої зубної дуги. Центральний різець, що граничить з ущелиною, прорізується з боку піднебіння і відхиляється латерально. Нерідко нахиляються орально і інші верхні різці. Стає більш вираженим зубоальвеолярное вкорочення в області ікла, що межує з ущелиною, а також в області перших і других молочних молярів. Зубоальвеолярное вкорочення сприяє мезіальний нахил коронки на стороні ущелини. Виявляють надкомплектні зуби в області ущелини (прорі-завше або ретеновані). Спостерігається множинне каріозна руйнування коронок верхніх тимчасових молярів, а також постійних різців і перших молярів. Воно призводить до неправильного змикання бокових зубів через мезиального зміщення в бік зруйнованих карієсом або втрачених зубів. Нерідко виникає вимушене зміщення нижньої щелепи вперед або в сторону.
З віком (вираженість зубоальвеолярних порушень при однобічній ущелині губи, альвеолярного відростка і піднебіння наростає. Питання про показання до видалення сверхкомплектних зубів, розташованих в області ущелини, слід вирішувати лише після оцінки рентгенограми верхньої щелепи. Надкомплектні зуби запобігають подальше звуження верхньої щелепи, в зв'язку з цим в період змінного прикусу їх бажано зберігати. Підлягають видаленню лише зруйновані надкомплектні зуби, що перешкоджають виправлення становища інших зубів.
Для розширення верхньої щелепи використовують пластинку з гвинтом або пружиною Коффина з сагиттально розпилом. Дозувати силу дії пружини важче, ніж гвинта, проте її перевага полягає в безперервній дії.
Для затримування росту нижньої щелепи в період прорізування нижніх перших постійних молярів, а потім центральних і бічних різців застосовують механічно-діють пристосування - шапочку з підборіддя пращею і позаротової гумовою тягою. Якщо нижні різці розташовані тісно або незначно відхилені орально, то при різкому недорозвиненні верхньої щелепи з метою компенсації розмірів зубних дуг показано послідовне видалення окремих нижніх зубів по Хотц.
Розширює пластинка для нижньої щелепи при значному звуженні її зубного ряду і язичному нахилі бічних зубів має наступні особливо-сті: нижні її краї потовщені, на тимчасові моляри роблять оклюзійні накладки, використовують різновиди кламерів, що перешкоджають зануренню пластинки.
У початковому періоді змінного прикусу ефективні регулятор функцій FR-III для лікування мезіального прикусу, відкриті активатори Кламмта і біонатори Бальтерса з верхнегубнимі Пелота.
4-й етап. Відповідає періоду постійного прикусу. У цьому віці ступінь вираженості морфологічних функціональних порушень може бути значною, що обумовлюється:
1) рубцевою деформацією верхньої губи;
2) рубцевою деформацією верхньої щелепи і крилощелепної складок;
3) рухливістю м'яких тканин м'якого піднебіння, задньої стінки глотки, мови, величиною піднебінно-глоткових мигдалин;
4) періодом втрати сверхкомплектних або інших зубів;
5) кількістю зачатків верхніх постійних зубів;
6) рубцевою деформацією носа, викривленням носової перегородки, величиною нижніх носових раковин;
7) часом початку ортодонтичного лікування.
Ортодонтичне лікування підлітків з ВРГН при виправленні зубощелепних аномалій проводять в основному за допомогою незнімних ортодонтичних апаратів: апарату Енгл простий і складної конструкції, мультібондінг системи. При різкому звуженні верхнього зубного ряду для його розширення можна застосовувати апарат Деріхсвайлера або апарат з гвинтом Бідерман. На вестибулярної стороні коронок (кілець) зміцнюють трубки, в які вводять кінці вестибулярних назубних дуг для одночасного виправлення положення верхніх різців. При тісному розташуванні нижніх передніх зубів, наявності сагітальної щілини між різцями, вродженій відсутності зачатків верхніх третіх молярів і нормальній величині мови з метою ортодонтичного лікування видаляють окремі нижні зуби, частіше перші премоляри. Лікування підлітків і дорослих найефективніше після попередньої компактостеотоміі в області переміщуваних зубів.