Нормальне щоденне споживання солі з їжею становить від 6 до 15 г / добу (100-250 мекв натрію на добу). Врівноважене кількість натрію з організму виводиться з сечею, стільцем і потім. Втрати з сечею міцно пов'язані з нирковим регуляторним механізмом. В середньому від 50 до 90 мекв натрію щодня виводиться з сечею. Однак втрати з сечею можуть бути знижені до 1 мекв / добу при стані максимального збереження натрію в організмі. І навпаки, вони можуть бути надмірними, до 5000 мекв / сут.
Порушення обміну натрію в організмі
Гіпернатріємія (надлишок натрію в організмі)
Гіпернатріємією вважають стан, при якому концентрація натрію в плазмі перевищує 150 мекв / л. Для гипернатриемии завжди характерна гиперосмолярность. Гіпернатріємія може розвиватися при нестачі, надлишку рідини або при еуволеміческом стані.
Гіпернатріємія може бути наслідком надмірного споживання солі, надлишкової втрати рідини, зниженого виведення солі або зниженого споживання води. Оскільки вода вільно проникає через клітинні мембрани, підтримується постійна рівновага осмолярності внутрішньоклітинної та позаклітинної рідини. Будь-яке загальне підвищення натрію в організмі приведе до збільшення позаклітинної рідини і запустить трансмембранне переміщення води. Переміщення води з клітини відбувається з втратою внутрішньоклітинного об'єму, що призводить до дегідратації клітин. Зазвичай гіперосмолярний стан проявляється спрагою і вивільненням антидіуретичного гормона. Порушення механізму виникнення спраги або відсутність доступу до води призводить організм до гіпернатріємії.
Порушення синтезу антидіуретичного гормону (центральний нецукровий діабет) або його активності (нирковий нецукровий діабет) можуть привести до великих втрат вільної води. Центральний нецукровий діабет розвивається у пацієнтів з важкими травмами голови. Нирковий нецукровий діабет зазвичай буває побічним ефектом медикаментозного лікування, найбільш часто - препаратами літію. Серед можливих причин можуть бути також постобструктівная нефропатія та інтерстиціальнийнефрит. У хірургічних пацієнтів гипернатриемия може розвиватися внаслідок призначення петльових діуретков, які призводять до зменшення вільної води, або за рахунок гастроінтестинальних втрат.
Оцінка стану пацієнтів з гіпернатріємією починається з анамнезу, фізикального обстеження і оцінки волемического статусу. Ступінь гипернатриемии заздрості від адекватності механізму виникнення спраги і від вільного доступу до води. Найбільш уразливі в цьому відношенні діти, люди похилого, а також ослаблені пацієнти.
Основний орган-мішень при гіпернатріємії - центральна нервова система. Симптоми гіпернатріємії: нездужання, апатія, генералізовані припадки і кома. Швидке підвищення концентрації натрію в організмі не залишає часу для осмотичного врівноваження, що призводить до швидкої церебральної дегідратації. У найбільш важких випадках може відбутися руйнування стінок коммунікантних внутрішньочерепних вен, що призводить до внутрішньомозкового крововиливу або крововиливу в субарахноїдальний простір. При хронічному гіпернатріеміческом стані є більше часу для адаптації тканини головного мозку шляхом внутрішньоклітинного накопичення органічних осмотично активних речовин (в основному амінокислот). Цей процес називають мозкової осморегуляція. Мозок - єдиний орган, що володіє таким адаптаційним потенціалом.
Лікування гипернатриемии направлено в першу чергу на відновлення об'єму циркулюючої рідини ізотонічним сольовим розчином. Коли внутрішньосудинний об'єм відновлений, проводять корекцію гипернатриемии шляхом призначення вільної води в формі 5% розчину глюкози.
Гипонатриемия (недолік натрію в організмі)
Під гипонатриемией розуміють стан, при якому концентрація сироваткового натрію в організмі менше 135 мекв / л.
Етіологія, класифікація, діагностика
Гипонатриемия може бути наслідком надмірного споживання води, порушення виведення води нирками і втрати разбавляющей здатності нирок.
Симптоми гипонатриемии носять в основному неврологічний характер і обумовлені клітинним набряком через гіпоосмолярності позаклітинної рідини. Набряк мозку призводить до апатії, дезорієнтації, нудоті, припадків і комі. Симптоми рідко виявляються поки концентрація натрію не опуститься нижче 120 ммоль / л, після чого тяжкість симптомів залежить від швидкості зниження концентрації. Іншими словами, швидко розвинулася гіпонатріємія провокує розвиток симптомів при більш високій концентрації сироваткового натрію в організмі.
Гипонатриемия може розвинутися при надмірному об'ємі рідини, нормоволемии або нестачі рідини.
Для пацієнтів цієї групи часто характерні набряки. Причинами такого стану є ниркова недостатність, застійна серцева недостатність, хронічні обструктивні захворювання легень з гіперкапнією, тяжке ураження печінки.
У міру прогресування ниркової недостатності і зниження швидкості клубочкової фільтрації зменшується здатність канальців до нормальної фільтрації і виведенню води, приводячи до гіпонатріємії. При серцевої недостатності, цирозі, незважаючи на збільшення загального обсягу рідини в організмі, в зв'язку з низьким серцевим викидом і гіпопротеїнемією зменшується ефективний об'єм циркулюючої рідини, що призводить до стимуляції реабсорбції води нирками.
- Найбільш часта причина метаболічного алкалозу у хірургічних пацієнтів - втрати електролітів і рідини через назогастральний зонд або з блювотою
- Площа очеревини становить 50% площі поверхні тіла
- Під час лапаротомії очікувані втрати рідини за рахунок випаровування з відкритої очеревини складають 10 мл / кг на годину
- Гіперфосфатемія може бути наслідком рабдоміолізу при ішемії м'язів або при размозжении
- Стрес внаслідок хірургічної травми призводить до викиду глюкагону, альдостерону, кортизолу і антидіуретичного гормону
Найбільш частою причиною нормоволемічної зниження натрію в організмі стає синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону. У цьому стані гіпонатріємія виникає на тлі великих втрат натрію з організму з сечею і невідповідно високої осмолярності сечі при зниженою осмолярності плазми. Обсяг плазми нормальний або трохи знижений. Синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону виявляється у пацієнтів з ураженнями центральної нервової системи (інсульт або травма), дихальної системи, включаючи туберкульоз і рак.
Для пацієнтів з гіповолемічного гипонатриемией характерні ниркові або не зв'язані з нирками втрати натрію в організмі, які перевищують втрати води.
Визначення електролітів в сечі може допомогти в класифікації подібних порушень. Рівень натрію в сечі вище 20 мекв / л вказує на ниркові втрати, що пов'язано, наприклад, з прийомом діуретиків, дефіцитом альдостерону, нефритом з втратою солей, нирковою недостатністю і субарахноїдальним крововиливом. Концентрація натрію в сечі нижче 10 мекв / л вказує на нормальну реактивність канальців до зниження натрію в організмі. Чи не пов'язані з нирками втрати натрію відбуваються через блювання, свищів або діареї.
Низька концентрація натрію в плазмі може вводити в оману в двох ситуаціях. У пацієнтів з гіперліпідемією або гіперпротеїнемії уявна гіпонатріємія обумовлена технікою вимірювання. У водному складової плазми концентрація натрію в нормі, також як і виміряна осмолярність. Однак в цільної плазмі концентрація натрію низька внаслідок заміщення деякого обсягу плазми білками або ліпідами. Розрахована осмолярність теж низька через помилково низьких значень при вимірюванні концентрації натрію в організмі. У той же час при вимірюванні осмолярності вона, як зазначено, виявляється в нормі.
Осмотично активна глюкоза призводить до ділюціонной гипонатриемии. Підвищення концентрації глюкози на кожні 100 мг / дл вище нормального значення призводить до зниження концентрації натрію приблизно на 1,6 мекв / л. Корекція гіперглікемії (за допомогою інсуліну) переводить глюкозу спільно з водою в клітини і відновлює концентрацію натрію в організмі до нормальних значень.
У пацієнтів з гиперволемией лікування включає обмеження обсягу споживаної рідини і призначення петльових діуретиків. Пацієнтам з нирковою недостатністю і порушенням змісту натрію в організмі може знадобитися діаліз. Пацієнтам з синдромом неадекватної секреції антидіуретичного гормону зазвичай досить обмеження прийому рідини. У пацієнтів з гіповолемією лікування включає відшкодування обсягу рідини і солей. Якщо гіпонатріємія є наслідком специфічного ендокринного дефіциту, пацієнтам показана замісна гормональна терапія.
У пацієнтів з безсимптомним перебігом гипонатриемии лікування потрібно проводити тривало. Для тих пацієнтів, які потребують відшкодування обсягу, найбільш переважно використовувати ізотонічний розчин натрію хлориду. Додавання петльових діуретиків прискорює виведення води, забезпечуючи постійний обсяг плазми. Для пацієнтів з нормоволемічної і гіперволемічна станом буває досить обмеженого вживання рідини, призначення петльових діуретиків та лікування захворювань, що стали причиною цього стану.
Симптоматична гіпонатріємія, яка призвела до розвитку нападів або коми, вимагає більш агресивного лікування. Якщо концентрація натрію в організмі підвищується занадто швидко, існує ризик подальшого пошкодження нервової системи. Як було показано, пошкодження мієлінової оболонки, в першу чергу в області моста (демиелинизация, центральний міеліноліз), відбувається при швидкій корекції натрію в організмі. Сучасні рекомендації по підвищенню концентрації натрію регламентують швидкість підвищення не більше 0,5 мекв / л на годину. Основна мета лікування - відновлення концентрації натрію в організмі до нормальних значень. Однак безпечної вважається концентрація 120 мекв / л. Коли досягається концентрація натрію в плазмі 120 мекв / л і зменшуються симптоми, корекцію концентрації натрію в організмі слід проводити з меншою інтенсивністю.
Загальний дефіцит натрію можна оцінити за такою формулою:
Загальний дефіцит натрію = 0,6 'маса в кг' (140-виміряна концентрація [Na +])
Ця формула дозволяє оцінити лише кількість мілліеквівалентов натрію, необхідне для відновлення його концентрації в плазмі до нормальних значень. Справжній обсяг натрію, необхідний для корекції, залежить не тільки від дефіциту, але ще і від здатності нирок до виведення розведеної сечі з недоліком натрію. Часто необхідний моніторинг концентрації натрію в організмі.
Пацієнтам, які знаходяться в сопорі, комі або мають інші важкі неврологічні симптоми, застосовують введення гіпертонічного розчину (3% розчин NaCl). В кожному літрі 3% розчину міститься 513 мекв хлориду, що відповідає осмолярності 1026 мосм / л. Мета введення гіпертонічного розчину - швидке відновлення концентрації натрію до 120 мекв / л зі швидкістю введення не більше 0,5 мекв / л на годину. Корекцію можна проводити з меншою швидкістю фізіологічним розчином.