Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенський Н.С. Носенко
Медичний центр Управління справами Президента Російської Федерації, Москва
До гіпертонічних кризів II типу (hypertensive urgencies) відносяться випадки важкої гіпертензії, які не супроводжуються швидким прогресуванням ураження органів-мішеней і не представляють безпосередньої загрози життю хворого, тому у хворих з гіпертонічним кризом II типу, як правило, рекомендується знижувати АТ до безпечного рівня в протягом 24-48 год. Під
"Неускладненими" гіпертонічними кризами розуміють всі випадки важкої гіпертензії з крововиливами і ексудатом (з набряком соска зорового нерва або без нього), за винятком тих, які відносять до гіпертонічних кризів I типу.
Для лікування гіпертонічних кризів II типу, як правило, використовується пероральне введення антигіпертензивних препаратів (табл. 3).
При лікуванні гіпертонічних кризів застосовуються ефективні лікарські препарати з швидким початком антигіпертензивної дії при прийомі всередину. Дози препаратів підбираються індивідуально в залежності від реакції артеріального тиску.
Таблиця 3. Антигіпертензивні препарати для перорального застосування, використовувані при лікуванні гіпертонічних кризів
Початок дії дії
5-10 мг всередину після розжовування; при необхідності повторно по 5-10 мг кожні 15-30 хв по 10-20 мг кожні 6 год
Ніфедипін (особливо під язик або після розжовування) не рекомендується застосовувати у хворих з тяжкою ІХС (стенокардія напруги III-IV функціонального класу, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда) і гострим порушенням мозкового кровообігу
10-20 мг всередину без розжовування; при необхідності повторно
Нікардипін особливо показаний для лікування гіпертонічної кризи у хворих з субарахноїдальним крововиливом. Його не рекомендується застосовувати у хворих з тяжкою ІХС
0,1-0,2 мг всередину, потім по 0,1 мг кожну годину (загальна доза не більше 0,6-0,8 мг)
Колиндяни не рекомендується застосовувати у хворих з гіпертонічною енцефалопатією і гострим порушенням мозкового кровообігу
25 мг під язик; при необхідності повторно по 25 мг кожні 30-60 хв 25 мг всередину
Реакція на препарат непередбачувана; можливі різке зниження артеріального тиску у хворих з високою активністю реніну в плазмі та розвиток гострої ниркової недостатності у хворих з дисфункцією нирок або двостороннім стенозом ниркових артерій
100-200 мг, потім по 200-300 мг кожні 6-8 год
Лабетолол особливо показаний для лікування гіпертонічних кризів, пов'язаних з гиперкатехоламинемии (наприклад, при феохромоцитомі)
Парентеральне введення препаратів можливо, але не є обов'язковим. Госпіталізація хворих з гіпертонічними кризами II типу не обов'язкова, однак вони повинні знаходитися під наглядом лікаря не менше 6 год після початку антигіпертензивної терапії для своєчасного виявлення побічних ефектів призначених препаратів, включаючи ортостатичну гіпотонію.
У хворих з гіпертонічним кризом I типу цільового рівня артеріального тиску необхідно досягти в перші години після початку інфузійної терапії, в той час як у хворих з гіпертонічним кризом II типу АТ можна знижувати повільніше - протягом декількох годин або днів. Швидке і значне зниження артеріального тиску може погіршити кровопостачання головного мозку, серця і нирок, а в деяких випадках викликати розвиток ішемічного інсульту, гострого інфаркту міокарда або гострої ниркової недостатності. Щоб уникнути цих ускладнень, пов'язаних з різким зниженням артеріального тиску, у більшості хворих з гіпертонічними кризами не рекомендується знижувати середній АТ більш ніж на 20-25% від вихідного рівня, систолічний артеріальний тиск нижче 160 мм рт.ст. діастолічний АТ нижче 100 мм рт.ст.
Як відомо, АТ часто підвищено в перші години після розвитку гострого порушення мозкового кровообігу, проте воно знижується до вихідного рівня протягом 24-48 годин після початку захворювання. Припускають, що підвищення артеріального тиску в перші години і дні після розвитку мозкового інсульту є компенсаторну реакцію на "поломку" механізмів ауторегуляції мозкового кровотоку і потрібно для підтримки адекватної перфузії головного мозку. Тому антигіпертензивна терапія не показана в перші години гострого інсульту, якщо систолічний АТ менше 200 мм рт.ст. а діастолічний АТ менше 110 мм рт.ст. У хворих з артеріальною гіпертензією в анамнезі допускаються навіть вищі порогові значення АТ, наприклад більше 220/120 мм рт.ст. при повторних вимірах. У США в деяких медичних центрах вдаються до введення антигіпертензивних препаратів в перші 12 години після розвитку ішемічного інсульту навіть при більш високих значеннях АТ. Більш того, існує думка, що застосування антигіпертензивних препаратів взагалі небезпечно у хворих на інсульт, оскільки завжди є ризик, що вони викличуть критичне зниження мозкового кровотоку.
Вважається, що в тих випадках, коли у хворого з ішемічним інсультом немає геморагічної трансформації. інфаркту міокарда, набряку легенів або гострого розшарування грудного відділу аорти, антигіпертензивну терапію слід починати, якщо при повторних вимірах систолічний АТ перевищує 220 мм рт. ст. діастолічний АТ - 120 мм рт.ст. або середній АТ - 130 мм рт.ст.
Цільові рівні АТ, яких слід досягти протягом декількох годин, залежать від типу порушення мозкового кровообігу і величини вихідного АТ. Так, при ішемічному або геморагічному інсульті АТ знижують до 180-185 / 105-110 мм рт.ст. у хворих з артеріальною гіпертензією в анамнезі і до 160- 170/95 100 мм рт.ст. у хворих, у яких до цього АТ було нормальним. Препаратами вибору вважаються каптоприл, лабетолол, нимодипин і ніфедипін, які приймають перорально, не розжовуючи. Допускаються також підшкірне введення клонідину і внутрішньовенне введення лабетолол, нитропруссида натрію, нітрогліцерину, урапідилу і еналаприлату. Через 48-72 год необхідно обговорити питання про доцільність подальшого зниження артеріального тиску.
При гіпертонічній енцефалопатії безпечним вважається зниження систолічного артеріального тиску приблизно до 160-170 мм рт.ст. діастолічного АТ до 100-110 мм рт.ст. протягом перших 24 годин (M. Houston, 1989; J. Garcia, Jr. і D.Vidt, 1987).
У вагітних жінок з прееклампсією діастолічний АТ необхідно підтримувати на рівні 110 мм рт.ст. Якщо це неможливо, показано термінове розродження. Оптимальною вважається ситуація, коли перед пологами АТ вдається контролювати протягом 12- 24 год, проте це не завжди можливо. Для лікування і профілактики судом можна використовувати магнію сульфат (M. Alpert і J. Bauer, 1985; M. Houston, 1989). Еклампсія - єдина патологія, при якій виправдане використання магнію сульфату в якості антигіпертензивного і одночасно противосудорожного препарату.
Особливу обережність рекомендується дотримуватися при лікуванні гіпертонічної кризи у хворих на ІХС за допомогою ніфедипіну та інших короткодіючих антагоністів кальцію дигідропіридинового ряду, враховуючи можливе проішеміческое дію цих препаратів. Результаті застосування ніфедипіну і нікардипіну не рекомендується також у хворих з ішемічним інсультом, оскільки він може викликати різке зниження артеріального тиску. Крім того, слід мати на увазі, що дилатація мозкових артерій, що викликається ніфедипіном та іншими короткодіючими антагоністами кальцію, може посилити набряк головного мозку у хворих з гіпертонічною енцефалопатією або інсультом, які втрачають здатність ауторегуліровать мозковий кровотік на верхній межі середнього АТ.
При виборі терапії у хворого з гіпертонічним кризом слід оцінювати як ризик, пов'язаний з високим артеріальним тиском, так і ймовірність розвитку ускладнень при лікуванні кризу.
Від гіпертонічних кризів слід відрізняти псевдокрізи (pseudoemergencies), тобто ситуації, при яких підвищений АТ не становить безпосередньої загрози життю або здоров'ю хворого і тому не потрібне швидке його зниження за допомогою антигіпертензивних засобів. До таких псевдокрізам, з одного боку, відносять безсимптомні і малосимптомні випадки нелікованою (або погано леченной) важкої гіпертензії, а з іншого - ряд захворювань або синдромів, клінічні симптоми яких нагадують ті, що виявляються у хворих з гіпертонічним кризом.
У першому випадку дуже високі рівні АТ часто пов'язані зі скасуванням раніше проводилася терапії. Таким хворим слід призначити звичайні антигіпертензивні препарати всередину, можливо, використання комбінації з двох або трьох препаратів. Якщо проводилася раніше терапія була ефективною і добре переносилася, її просто відновлюють. Якщо проводилася раніше терапія була неефективною або погано переносилася, призначають антигіпертензивні препарати інших класів. Хворі з нелікованою (або погано леченной) важкої гіпертензією не потребують госпіталізації, проте вони повинні знаходитися під наглядом лікаря протягом декількох годин після початку (або відновлення) пероральної антигіпертензивної терапії. Потім хворих відпускають додому з рекомендацією повторно відвідати лікаря через 24-48 год для того, щоб він оцінив ефективність призначеної терапії.
Захворювання або синдроми, які імітують гіпертонічний криз, зазвичай протікають з помірним підвищенням артеріального тиску (діастолічний АТ не вище 100-110 мм рт.ст.), яке не вимагає призначення антигіпертензивних препаратів (табл.4).
Таблиця 4. Стани, які можуть імітувати гіпертонічний криз
Гостра лівошлуночкова недостатність
Гостре порушення при синдромі гіпервентиляції
Отже, природа гіпертонічних кризів така, що антигіпертензивну терапію доводиться починати до того, як закінчено обстеження хворого. Підходи лікаря до лікування хворого з високим артеріальним тиском різні і визначаються тим, чи має він справу з гіпертонічним кризом або просто з нелікованою (або погано леченной) важкої гіпертензією. При деяких формах гіпертонічних кризів потрібне негайне зниження артеріального тиску, для чого, як правило, використовується внутрішньовенне введення антигіпертензивних препаратів. В інших випадках необхідно більш поступове зниження артеріального тиску, якого зазвичай можна досягти за допомогою прийому препаратів всередину або під язик. Вибір лікарських препаратів в кожному конкретному випадку залежить від типу гіпертонічного кризу, його форми, стану життєво важливих органів і особливостей фармакодинаміки препаратів, їх можливих побічних ефектів при внутрішньовенному введенні і пероральному прийомі.