Руйнування анастомозу - одне з найбільш істотних ускладнень після хірургічних втручань на товстій кишці. Розвиток недостатності може протікати приховано, але частіше погіршення стану пацієнта відбувається стрімко, особливо при поширеному перитоніті. Якщо діагноз не встановлюють і пацієнт не отримує відповідного лікування, смерть, ймовірно, настане швидко. Немає сумнівів, що наявність підтікання анастомозу істотно збільшує летальність. Філдінг і з- авт. відзначили летальність 22% в групі, що включала 191 пацієнта з підтікання після формування анастомозу товстої кишки. Серед 1275 пацієнтів без підтікання летальність склала 7,2%. Серед пацієнтів, які виживають після цього серйозного ускладнення, частота інших ускладнень істотно збільшена, а тривале перебування в стаціонарі для них неминуче.
Різні загальні і місцеві причинні фактори недостатності анастомозу описують в більшості підручників. Загальні чинники зазвичай включають: погане харчування, анемію, уремию, цукровий діабет, призначення стероїдів і похилий вік. Також стверджують, що і місцеві фактори в області анастомозу можуть впливати на його спроможність. Неадекватна мобілізація решт кишки викликає натяг анастомозу, що може бути фактором недостатності при низьких колоректальних анастомозах. Експериментальні дані вказують, що місцевий інфекційний процес руйнує анастомоз швидше, ніж йде синтез колагенових волокон, необхідний для формування міцного анастомозу.
В цілому клінічні ознаки недостатності анастомозу залежать від того, чи буде підтікання анастомозу обмеженим або викликає поширений перитоніт. З одного боку, коли викликаний підтікання гнійний процес обмежений, пацієнт має мінімальні симптоми і тільки нечисленні фізикальні ознаки. Можуть виникати «грипоподібні» симптоми поганого самопочуття з тремтінням і нудотою. Якщо анастомоз знаходиться низько в порожнині тазу, можливі невизначена біль в нижній частині живота і болючість, а при ректальному дослідженні, як правило, відчувають дефект в анастомозі. Тахікардія - частий загальний ознака, нерідко поєднується з лихоманкою. Якщо дренаж залишається на місці, то по ньому можуть відходити калові маси або гній.
Інший сценарій розвитку подій пов'язаний з рясним підтікання, коли калові маси або гній потрапляють в черевну порожнину. Зазвичай це помітно позначається на стані пацієнта. Біль в животі яких важко, нерідко виникає тахікардія і тахіпное. Часті ознаки - зростання температури тіла і артеріальна гіпотензія. Пацієнт виглядає тяжкохворим, покривається потом, а при огляді живота виявляють захисне напруження м'язів живота. Іноді ознаки навіть великого підтікання можуть бути затушёвани, коли у пацієнта захворювання не розвивається так швидко, як очікувалося, а відчуваємо біль в животі швидше невизначена, ніж інтенсивна.
З щорічного повідомлення шотландського аудиту хірургічної летальності ясно, що зволікання з діагнозом недостатності анастомозу товстої кишки поки залишається великою проблемою і призводить до збільшення частоти ускладнень і летальності. Таким чином, хірурги повинні бути пильні щодо погіршення стану будь-якого пацієнта з анастомозом товстої кишки і підтримувати низький поріг призначення досліджень для діагностики недостатності. Слід пам'ятати, що підтікання анастомозу може виникнути в будь-який час протягом 2-3 тижнів після операції.
Зазвичай відзначають збільшення числа лейкоцитів, за винятком пацієнтів з поширеним гнійним процесом, у яких цей показник може бути нормальним або навіть зниженим. Оглядова рентгенограма грудної клітини або живота в положенні стоячи може показати газ під діафрагмою, але ця ознака має спірну цінність в перші кілька днів після початкової операції, оскільки газ міг потрапити в черевну порожнину під час операції. Однак відсутність цього прояву не повинно зупиняти лікаря в спробі перевірити стан анастомозу за допомогою інструментальних методів дослідження.
При підозрі на скупчення гною, пов'язаного з підтікання анастомозу, може бути корисним УЗД, але цінність цього методу часто зменшується, коли петлі кишечника розширені і наповнені газом. Наявність пов'язок і дренажів на животі вносить ще більше технічних труднощів. КТ - найкращий метод дослідження.
Іригоскопія з водорозчинним контрастом - простий метод дослідження для виявлення підтікання анастомозу, особливо в лівій частині товстої кишки. Крім того що вона здатна виявити підтікання, іригоскопія дозволяє оцінити ступінь поширеності підтікання, що має вирішальне значення в загальній тактиці ведення хворого. Правда, слід пам'ятати про два застереження. Трапляється, що іригоскопія не вказує підтікання, а дослідження, проведене пізніше, показує його. Іригоскопія може показувати підтікання під час відсутності клінічних ознак (рентгенологічне підтікання). Тому важливо оцінити клінічну картину в цілому, а також врахувати рентгенологічні ознаки, перш ніж прийти до кінцевого висновку про наявність клінічно значущого підтікання.
Хоча в літературі часто згадують недостатність анастомозу товстої кишки, там можна знайти не так багато інформації про те, як її лікувати. Для лікування недостатності анастомозу насамперед треба відокремити пацієнтів з обмеженим підтікання від тих, хто має поширений перитоніт.
Більшість пацієнтів з обмеженим підтікання можна лікувати консервативно, забезпечуючи спокій кишечнику і призначаючи антибіотики. Якщо навколо анастомозу є велике скупчення гною, звичайно треба дренувати його черезшкірно під УЗД-контролем.
Пацієнти з поширеним перитонітом, пов'язаним з рясним підтікання з анастомозу товстої кишки, як правило, знаходяться у важкому стані і вимагають інтенсивної терапії. Коли обстеження виконано і діагноз встановлений, наступний крок - поліпшення стану пацієнта для проведення хірургічного втручання.
Необхідно оцінити гемодинамічний статус і призначити лікування для поліпшення функцій серця і дихальної системи. Моніторинг стану пацієнта - вимірювання ЦВД і погодинного діурезу - обов'язковий, необхідно спостерігати за іншими рутинними клінічними параметрами. Пріоритетне значення має призначення антибіотиків парентерально, може знадобитися і введення інотропних препаратів. Медичний персонал при цьому стані часто нехтує адекватним усуненням болю. Крім того, по можливості таких пацієнтів слід лікувати в умовах післяопераційної палати або відділення інтенсивної терапії. Терміново викликають анестезіолога і, як тільки стан пацієнта стабілізується, проводять операцію.
Пацієнта з підтікання колоректального анастомозу зазвичай поміщають на операційному столі в положенні для літотомію або положенні Тренделенбурга. Попередній розріз по середній лінії повторно відкривають з великою обережністю, щоб не пошкодити спаяні петлі тонкої кишки. Спайки розсікають і відкривають область анастомозу. Калові маси і гній видаляють з черевної порожнини і тазу. Затискачі накладають вище і нижче підтікає анастомозу для обмеження подальшої контамінації. Виконують рясне промивання черевної порожнини з використанням великого обсягу розчинів антисептиків або антибіотиків.
Наступний крок буде залежати від розміру дефекту в анастомозі. У більшості випадків кращий спосіб лікування: розформувати анастомоз і вивести проксимальний кінець кишки у вигляді стоми, а дистальний - у вигляді слизового свища. Якщо дис- тальна культя недостатньо довга, щоб дістати до черевної стінки, то її слід ретельно вшити декількома рядами вузлових серозно-м'язових швів. Якщо дефект виник при низькому колоректаль- ном анастомозі, то слід сформувати функціонуючу ілеостому.
Зрідка хірург виявляє зовсім маленький дефект в анастомозі, що викликав погіршення клінічного стану пацієнта. Якщо дефект має в діаметрі 1 см або менше, то можна вшити його або вставити катетер Фолея для декомпресії кишки, а потім вивести катетер через черевну стінку. В огляді, який включав 477 пацієнтів з Абердіна і Инвернесса, яким була проведена резекція товстої або прямої кишки з формуванням анастомозу, було відзначено 9 випадків клінічно значущого підтікання, які зажадали повторної операції. Чотирьом пацієнтам ліквідували анастомоз і сформували стому. П'яти іншим пацієнтам (у них дефект був маленьким з хорошим кровопостачанням решт кишки) анастомоз був збережений. Трьом з цих пацієнтів виконали ендоанальное ушивання дефекту, одному в дефект ввели катетер Фолея, а у п'ятого залишений дренаж в місці підтікання. У чотирьох з п'яти була сформована захисна стома. Чи не сталося жодного смертельного результату через підтікання анастомозу, а всі маленькі дефекти зажили, стоми були закриті пізніше.
Основна перевага збереження анастомозу у пацієнтів з його підтікання полягає в наступному. Інакше у пацієнтів з маленьким дефектом низького колоректального анастомозу довелося б його ліквідувати, вшити куксу прямої кишки і сформувати стому в лівій клубової ямці. Загальновизнано, що у пацієнтів, яким довелося ліквідувати анастомоз, потім рідко восстанавдівается безперервність кишечника. Однак це не означає, що треба зберігати анастомоз пацієнтам, у яких його підтікання має ризик подальшого продовження, В першу чергу слід виходити з безпеки хворого.