Підвищення тиску в правому передсерді веде до зростання тиску в печінкових венах. Гепатоцити високочутливі до гіпоксії. Серцева недостатність, артеріальна гіпотензія або зменшення печінкового кровотоку обумовлюють порушення функції печінки. Переважає поразка лівої частки.
Зміни печінки при гострої серцевої недостатності і шоку
У хворих із серцевою недостатністю, а також при шоку різної етіології - травматичному, опіковому, геморагічному, септичному, шоці внаслідок перитоніту або малярії - закономірно виявляють зміни в печінці. Подібне ішемічне пошкодження відзначається після трансплантації печінки або резекції печінки в результаті тимчасового припинення печінкового кровотоку.
У деяких хворих з'являється легка жовтяниця. Жовтяниця можлива при важких травмах. Відзначаються значне підвищення активності трансаміназ сироватки і збільшення протромбінового часу.
За допомогою світлової мікроскопії в зоні 3 печінкової часточки визначаються ознаки застою з ділянками крововиливів. Зазвичай виявляють еозинофільні гепатоцити, набряк і скупчення нейтрофілів в області некрозу. Некротичні зміни в середній зоні можуть бути наслідком тангенціального зрізу, але іноді їх походження не цілком ясно. У зоні некрозу зберігається мережу ретикулярних волокон. У фазі одужання, особливо після травми, виявляють велику кількість мітозів. У хворих, які перенесли шок, іноді виявляють дифузне звапніння печінки, причиною якого може служити порушення обміну внутрішньоклітинного кальцію при ішемічному пошкодженні органу. Такі зміни відзначалися у хворого з ішемією міокарда і хронічною нирковою недостатністю, у якого був підвищений рівень кальцію і фосфату в сироватці.
Патогенез ураження печінки
Виразність патологічних змін може визначатися тривалістю шоку. Внаслідок зниження артеріального тиску печінковий кровотік зменшується, виникає спазм артерій печінки. Насичення крові киснем при цьому знижено. Парціальний тиск кисню в зоні 3 нижче, ніж на периферії печінкової часточки. Цим пояснюється велика вразливість центральних гепатоцитів по відношенню до гіпоксії, часто приводить до некрозу. Згодом у внутрішніх органах розвивається виражена вазоконстрикція, можливо, обумовлена ендогенних викидом ангіотензину II.
Основною причиною пошкодження печінки є гіпоксія. Додаткове вплив надають недостатність субстратів і накопичення продуктів метаболізму. У розвиток ушкодження вносять вклад різні механізми, в тому числі припинення окисного фосфорилювання в мітохондріях в умовах дефіциту кисню, порушення функції мембран і синтезу білка, а також іонного балансу гепатоцитів. Реперфузія істотно посилює виникли зміни, що призводить до появи в тканинах великої кількості вільних радикалів кисню. Вони відіграють велику роль в окисленні ліпідів з порушенням цілісності клітинних мембран. В експерименті показано, що утворюється при реперфузії супероксидний іон здатний зв'язуватися з оксидом азоту (NO) і викликати пошкодження гепатоцитів. Фактором, що ушкоджує, ймовірно, є пероксінітратний вільний радикал. При окисленні мембран лізосом їх ферменти можуть вивільнятися в цитоплазму. Лікування неефективно. Вивчається роль вітаміну Е, глутатіону, аскорбінової кислоти та інших речовин, що зв'язують вільні радикали.
ішемічний гепатит
Термін знайшов застосування у хворих з різким і вираженим підвищенням активності сироваткових трансаміназ при швидко розвивається зниженні серцевого викиду. Цей стан позначається також як гострий інфаркт печінки або гипоксический гепатит. Картина нагадує гострий вірусний гепатит.
Фоновим станом зазвичай служить захворювання серця, зазвичай ішемічна хвороба серця (ІХС) або кардіоміопатія. Ішемічний гепатит особливо часто зустрічається в відділенні коронарної патології, його виявляють у 22% хворих зі зниженим серцевим викидом і печінковим кровотоком, при пасивному венозному застої. Розвивається некроз зони 3 без ознак запалення. Відсутні симптоми печінкової недостатності, застійна недостатність кровообігу не виражена. Іноді при цьому виявляють гіперглікемію і ниркову недостатність.
Однією з причин ішемічного гепатиту є важка артеріальна гіпоксемія, що виникає при синдромі сонних апное.
Рівень білірубіну і активність ЛФ злегка підвищуються, проте активність трансаміназ і ЛДГ сироватки підвищується швидко і значно. Показники повертаються до норми менш ніж за тиждень. При ішемічному гепатиті висока летальність (58,6%) визначається не пошкодженням печінки, а отримала його причиною. У хворих зі змінами печінки внаслідок хронічної застійної серцевої недостатності гостра недостатність кровообігу може привести до розвитку фульминантной печінкової недостатності.
Жовтяниця в післяопераційному періоді
Поява жовтяниці безпосередньо після операції може мати різні причини. Рівень білірубіну в сироватці підвищується після переливання крові, особливо при тривалих термінах її зберігання. Іншою причиною гіпербілірубінемії служить крововилив в тканини.
Оперативне втручання, наркоз і шок ведуть до порушення функції печінки. Виражена жовтяниця відзначається приблизно у 2% хворих з шоком в результаті травми. На початкових стадіях недостатності кровообігу зниження серцевого викиду призводить до значного зменшення кровопостачання печінки. Одночасно знижується нирковий кровообіг.
Слід враховувати роль галотанового наркозу та інших препаратів, що застосовуються в ході операції. До вираженій жовтяниці з холестазом може призводити і сепсис.
У рідкісних випадках у 1-2-у добу після операції можлива поява холестатичної жовтяниці, яка досягає максимальної інтенсивності на 4-10-ту добу і зникає на 14-18-ту добу. Відзначаються різноманітні зміни біохімічних показників. Іноді підвищується активність ЛФ і трансаміназ. Концентрація білірубіну в сироватці може досягати 23-39 мг%. Схожа картина спостерігається при позапечінкових обструкції жовчних шляхів. Такі зміни спостерігаються у хворих, які перенесли шок, у яких проводилися переливання крові. Однак під час гістологічного дослідження виражені зміни і ознаки некрозу в зоні 3 відсутні. Механізм холестазу не вивчений. Його поява повинно бути своєчасно розпізнано. При необхідності роблять пункційну біопсію печінки.
У хворих, які перебувають у відділенні інтенсивної терапії, жовтяниця внаслідок важкої травми або післяопераційного перитоніту свідчить про тяжкості поліорганного поразки і несприятливий прогноз. При цьому розвивається жовтяниця холестатичного типу з підвищенням рівня кон'югованого білірубіну і активності ЛФ; активністьтрансаміназ підвищується незначно.
В експерименті геморагічний шок призводить до зниження секреції жовчі. Викид медіаторів запалення при ендотоксичний шоці або сепсисі призводить до пошкодження судин, збільшення проникності судинної стінки з розвитком набряку і порушення транспорту кисню.
Жовтяниця після операцій на серці
Жовтяниця після операцій на серці зустрічається часто. Вона розвивається у 20% хворих, оперованих в умовах штучного кровообігу [6, 7], і вказує на несприятливий прогноз. Жовтяницю виявляють на 2-й день після операції. Підвищення рівня білірубіну в сироватці відбувається за рахунок кон'югованій фракції, що свідчите порушення канальцевої екскреції жовчі. У тих, що вижили хворих концентрація білірубіну знижується до нормальної протягом 2-4 тижнів. Активність ЛФ сироватки може підвищуватися лише незначно при вираженому зростанні активності трансаміназ. Ризик такого ускладнення особливо великий у літніх хворих. Виявлена достовірна зв'язок жовтяниці з множинним протезуванням клапанів серця, масивним переливанням крові і тривалим штучним кровообігом.
Патогенез жовтяниці складний. На тлі тривало існуючої серцевої недостатності додаткове шкідливу дію надають артеріальна гіпотензія під час операції, гіпотермія і шок. Слід також враховувати роль інфекції, лікарських препаратів (в тому числі антикоагулянтів) і наркозу.
Зниження кровотоку в печінці може досягати 20%. Внаслідок переливання крові підвищується рівень білірубіну. Термін життя еритроцитів в умовах штучного кровообігу зменшується; при цьому з'являються газові мікроембола, зруйновані і агреговані тромбоцити.
З введенням обов'язкового скринінгу донорів частота вірусного гепатиту В і С істотно знизилася, проте можливий розвиток цитомегаловірусної інфекції.
Тампонада серця після кардіохірургічних операцій може нагадувати картину гострого гепатиту.
(495) 50-253-50 - інформація по захворюваннях печінки і жовчних шляхів