Нехромаффінние парагангліоми (ПГ), відомі також як хемодектоми, можуть мати різну локалізацію. Найбільш часто їх виявляють в області каротидного гломуса, яремної ямки, орбіти, спинномозковому каналі, середнього вуха, в заочеревинному просторі. Разом з тим є повідомлення про більш рідкісною їх локалізації: щитовидна залоза, сечовий міхур, передміхурова залоза, клубова область, легке, серце, середостіння [2, 3, 4, 9, 22, 23, 24]. Особливістю цих пухлин вважається їх здатність до мультифокальному зростання [7, 8, 13, 21]. Найчастіше ці пухлини ідіопатичні, але в літературі описані сімейні випадки, які становлять 7-9% всіх ПГ, успадковуються вони по аутосомно-домінантним типом [19, 21]. У зв'язку з цим повинно бути рекомендовано клінічне та рентгенологічне обстеження родичів пацієнта [19].
ПГ - пухлина, яка виходить із тканини нервових гребінців, які розвиваються в симпатичних парагангліях. За класифікацією ВООЗ ПГ включені в групу парагангліїв і гломусних пухлин. Термін «ПГ» застосовується, головним чином, по відношенню до пухлин з нехромаффінних параганглиев. Ці пухлини називають також зернистоклітинна, альвеолярної пухлиною, карциноидом, нехромаффінной ПГ, хемодектоме. Близькість клітин ПГ до нервових клітин і волокон свідчить не тільки про їх генетичну, а й функціональному спорідненість. Передбачається, що нехромаффінние ПГ секретують поліпептидні гормони, які не є катехоламинами.
Внутрігрудні ПГ, що локалізуються переважно в середостінні - рідкісні пухлини, відрізняються складністю доопераційної діагностики та вибору адекватного методу лікування при наявності поширеного инфильтрирующего зростання.
Розмір і локалізація ПГ середостіння варіабельні, вони рідко досягають великих розмірів, переважна локалізація цих пухлин - переднє середостіння, де джерелом їх розвитку є парааортальні сімпатічес-кі ганглії [1]. Однак є повідомлення про локалізацію ПГ в задньому середостінні, що відбуваються, мабуть, з паравертебральной ланцюжка симпатичних гангліїв [2, 9, 17].
Мікроскопічна будова ПГ будь-якої локалізації однотипно. Залежно від угруповання клітин, кількості строми і судин виділяють альвеолярний (альвеолярно-трабекулярной), трабекулярной, ангіоматозний і солідний варіанти ПГ. Ці варіанти часто поєднуються в одній і тій же пухлини, але зазвичай переважає один з них.
Злоякісний варіант пухлини, по поширеній думці, зустрічаються рідко [17, 21, 25], характеризується вираженим інфільтруючим зростанням. Метастази злоякісної ПГ з'являються відносно пізно, спочатку в регіонарних лімфатичних вузлах, потім швидко настає гематогенне метастазування. Описані спостереження злоякісних ПГ з наявністю множинних органних метастазів, включаючи легке, печінку, кістки, головний мозок, орбіту [15, 24, 25,].
При наявності в середостінні нехромаффінной несекретірующей ПГ, яка характеризується локальним ростом, клінічні прояви пухлини зазвичай мінімальні і захворювання виявляють випадково при комп'ютерній (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ), що проводяться з приводу інших захворювань [12, 18, 21].
об'єкт та методи дослідження
Відзначено приблизно однакове розподіл хворих за статтю - 14 жінок і 12 чоловіків. Вік пацієнтів становив 14 років - 74 роки. Всі хворі пройшли повне клінічне обстеження з широким застосуванням інструментальних методів, включаючи КТ, ендоскопічне, функціональне і цитоморфологічне дослідження. Діагностичні операції (парастернальна медіастинотомія, торакотомія, біопсія збільшених периферичних лімфовузлів) виконані 13 хворим. У 10 з них верифицирована злоякісна ПГ. Трансторакальна пункційна біопсія пухлини для цитологічного дослідження проведена 13 пацієнтам.
Хірургічне втручання зроблено у 17 пацієнтів, з них у 12 операція була складовою комплексного або комбінованого лікування, у 3 - як самостійне лікування і у 2 закінчилася пробної торакотомія.
Комбіноване лікування, що включало передопераційну променеву терапію і операцію, проведено 6 пацієнтам. Комплексне лікування отримали 6 пацієнтів (в тому числі неоад'ювантну хіміо-терапію), 3 - в поєднанні з променевою терапією. У 5 з цих хворих застосована методика внутрішньоартеріального введення протипухлинних хіміопрепаратів.
Хворим з наявністю віддалених метастазів проводили паліативне лікування: 4 - променеву терапію, 5 - тільки поліхіміотерапію.
РЕЗУЛЬТАТИ І ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Більшість пацієнтів (17 (65,4%)) надійшли в клініку з поширеним пухлинним процесом, у 8 (30,8%) виявлені дистантних метастази (у 4 - в шийно-надключичні лімфовузли, у 4 - в легке, плевру, у 2 - в кістки). Однак окремі літературні повідомлення свідчать, що метастази при ПГ відзначають рідко - близько 5-10% випадків [8, 9].
Хворі ПГ середостіння були розподілені по клінічними стадіями: І стадія (Т1N0M0) - 1, ІІ стадія (T2N0M0) - 5, ІІІ стадія (T3N0M0) - 11, ІV Стадія - наявність віддалених метастазів (М1) - 8 і (Т4N2М0) - 1 .
Клінічна картина нехромаффінной ПГ середостіння залежить від ступеня поширеності пухлини, її локалізації та здатності до інфільтруючих-щему росту. При злоякісних варіантах ПГ, локалізуються в передньому середостінні, превалюють симптоми компресійного синдрому, включаючи синдром здавлення верхньої порожнистої вени, що відзначали у більшості спостережуваних нами пацієнтів. ПГ середостіння можуть бути локально інвазивними, проростати аорту і її гілки, легеневу артерію, перикард, серце, що обумовлює клінічну симптоматику.
Основним методом розпізнавання пухлини залишається рутинне рентгенологічне дослідження, що дозволяє визначити наявність патологічної тіні в середостінні, переважно в передневерхнем його відділі. Розміри, конфігурація і локалізація тене-освіти багато в чому зумовлюється типом росту пухлини - інкапсульованим (доброякісним) або інфільтруючим (злоякісним). Для доброякісних ПГ характерна наявність односторонньо розташованої парамедіастінальние тіні, округлої або кілька довгастої форми, середньої інтенсивності, з рівними чіткими контурами. У бічній проекції ПГ локалізуються поблизу дуги аорти, займаючи передній або переднесредній відділи середостіння, рідко - заднього. Злоякісні ПГ зазвичай розташовані за грудиною, серединно, обумовлюючи рентгенологічно визначається розширення серединної тіні у верхньому відділі, контури тіні чіткі, місцями нерівні.
КТ або МРТ середостіння дозволяють визначити справжнє розташування пухлини, залучення в патологічний процес сусідніх структур і анатомічних утворень.
Специфічним дослідженням для ПГ є сцинтиграфія з І 123 - або І 131 -метайодбензілгуанідіном (MIBG-сцинтиграфія). MIBG накопичується значно більше в злоякісних ПГ у порівнянні з доброякісними, забезпечуючи тим самим діагностичний критерій диференціювання цих пухлин [18, 26]. MIBG-сцинтиграфія в поєднанні з КТ забезпечує анатомічну і функціональну інформацію з гарною чутливістю (80-90%) і специфічністю (95-100%) [18].
З 26 наших хворих різні методи лікування вжито у 24. Операції виконані 17 хворим, з них радикальні - 13, паліативні - 2 і пробні торакотомії - 2. З числа радикальних операцій у 7 пацієнтів разом з видаленням пухлини проведена резекція сусідніх анатомичес-ких структур ( легке, перикард, ліва плечеголовная вена). Лише у 3 хворих лікування обмежилося самостійної радикальною операцією. Комбіноване лікування (передопераційна променева терапія і операція) проведено 6 пацієнтам і комплексне лікування (неоад'ювантна хіміотерапія або хіміотерапія в поєднанні з променевою) - 6 хворим. Ускладнень під час і після операцій не відзначено.
За нашими спостереженнями, позитивний безпосередній ефект і кращі результати безрецидивного виживання хворих з ПГ отримані від проведеного лікування з хіміотерапією. Значне зменшення вираженості як клінічних симптомів компресійного синдрому (включаючи синдром здавлення верхньої порожнистої вени), так і рентгенологічно реєстрованих розмірів пухлини в середостінні, було досягнуто в результаті проведеної внутрішньоартеріальної регіонарної поліхіміотерапії. Злоякісна ПГ у більшості хворих виявилася чутливою до хіміотерапії, що проводиться кількома блоками, що включали цисплатин, циклофосфан, вінкристин і дакарбазін, у окремих пацієнтів додавали доксорубіцин або ластед. Тривалість життя пацієнтів після проведеного комп-лексного лікування з використанням зазначених хіміопрепаратів склала від 23 міс до 7,7 року, 4 хворих продовжують спостерігатися 3-7 років. Середня тривалість життя в цій групі пацієнтів склала 58,3 міс.
Мал. 1. Злоякісна низкодифференцированная пухлина - ПГ. Гематоксилін-еозин; х200
Мал. 2. Лікувальний патоморфоз у вигляді великовогнищевий некрозів тканини пухлини. Гематоксилін-еозин; х200
Мал. 3. Лікувальний патоморфоз у вигляді великовогнищевий некрозів тканини пухлини. Гематоксилін-еозин; х400
В даний час стан пацієнтки задовільний, даних про прогресуванні захворювання немає.
Накопичений власний матеріал дозволяє зробити наступні висновки:
1. Нехромаффінная ПГ середостіння розвивається з однаковою частотою як у чоловіків, так і у жінок, не залежить від віку пацієнтів.
2. З 26 спостерігалися пацієнтів у 25 була гістологічно підтверджена злоякісна ПГ, що дозволяє нам не погодитися з наявними в літературі твердженнями про великий рідкості злоякісних варіантів ПГ середостіння.
3. Уточнена доопераційна діагностика ПГ середостіння дуже складна і можлива лише при гістологічному (иммуногистохимическом) дослідженні матеріалу біопсії або операційного матеріалу пухлини.
4. Переважна локалізація ПГ в середостінні - передній відділ, верхній поверх, в області дуги аорти і магістральних венозних стовбурів середостіння.
5. Для злоякісної ПГ середостіння характерні инфильтрирующий зростання, вростання в сусідні анатомічні структури, висока щільність васкуляризації, швидке зростання пухлини і здатність до метастазування.
6. Більшість гістологічних варіантів злоякісної ПГ середостіння помірно чутливі до іонізуючого опромінення. Променева терапія надає паліативний лікувальний ефект.
7. Протипухлинна хіміотерапія, що включає цисплатин, вінкристин, дакарбазін, циклофосфан має виражену лікувальну дію на більшість варіантів злоякісної ПГ. Регіонарна внутрішньоартеріальна хіміотерапія є методом вибору в якості передопераційного лікування злоякісної ПГ середостіння.
ЛІТЕРАТУРА
В.Д. Захаричев 1. А.В. Ганул 2. А.В. Семиволос 2. М.С. Кротевич 2
1 Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ
2 Національний інститут раку, Київ
Ключові слова: середостіння, нехромафінна парагангліома, хемодектома, хірургічне лікування, хіміотерапія, променева терапія.
V.D. Zakharychev 1. A.V. Ganul 2. A.V. Semivolos 2. M.S. Krotevitch 2
1 P.L. Shupika National Medical Academy of Post-Graduate Education, Kyiv
2 National Cancer Institute, Kyiv
Summary. Thoracic Mediastinal non-chromaffin paragangliomas are very rare tumors. They can arise from chemoreceptor at multiple sites throughout the body. The paper presents the personal experience of the authors in the examination and treatment of 26 patients with mediastinal paraganglioma, 27 of them were malignant. The diagnosis was provided by the histological examination of the surgical specimen. It was the first experience to put into practice the intraarterial selective combined chemotherapy with significant clinical effect. Total resection after intraarterial chemotherapy is the best approach to the treatment of malignant paragangliomas.
Key words: mediastinum, non-chromaffin paraganglioma, chemodectoma, surgical excision, chemotherapy, radiotherapy.