Немаліновая міопатія - група генетично різнорідних спадкових міопатій, загальним патогистологическим проявом яких є утворення в м'язовій тканині ниткоподібних структур, що знайшло своє відображення в назві патології (від грецького Nema - нитка). Симптоми різних форм стану можуть значно відрізнятися за своєю вираженості - можливі гіпотонія м'язів, м'язова слабкість (в тому числі дихальних і мімічних м'язів), аномалії розвитку скелета (сколіози, подовжена форма черепа, ущелини твердого піднебіння). Діагностика грунтується на оцінці статусу хворого, вивченні біоптату м'язової тканини, молекулярно-генетичних дослідженнях. Специфічного лікування не існує, використовується підтримуюча і симптоматична терапія.
Немаліновая міопатія
Немаліновие міопатії (NEM) - сукупність генетичних патологій з подібними клінічними проявами, які характеризуються вираженим порушенням структури м'язової тканини з формуванням в ній аномальних нітеподобних або паличковидних структур. Вперше захворювання було описано в 1963-му році двома незалежними групами дослідників під керівництвом Д. Шая і П. Конена, в наступні роки було виявлено безліч генетичних різновидів даного стану. Залежно від гена і мутації в ньому, немаліновая міопатія може мати як аутосомно-домінантний, так і аутосомно-рецесивний характер успадкування. Зустрічальність патології на сьогоднішній день не визначена, але, на думку багатьох лікарів-генетиків. вона є однією з найбільш поширених вроджених міопатій - іноді вказуються цифри 1:50 000. При цьому достовірно визначити етіологію немаліновой міопатії (відповідальний за її розвиток ген і характер його дефекту) вдається тільки в половині випадків, що вказує на незавершеність вивчення даного захворювання.
Причини і класифікація немаліновой міопатії
Причиною розвитку немаліновой міопатії є генетичні дефекти, що призводять до формування аномальних форм структурних білків м'язової тканини - в основному, саркомерних протеїнів. В результаті цього порушуються процеси скорочення м'язів, а також, в ряді випадків, і їх формування, що призводить до появи вроджених форм даного стану. На сьогоднішній день вдалося ідентифікувати сім генів, мутації яких відповідальні за розвиток немаліновой міопатії, однак, як було зазначено вище, вони обумовлюють лише половину всіх випадків захворювання. Крім того, існує форма патології з відстроченим початком, що вражає в основному дорослих людей - але, як показали більш докладні дослідження, вона обумовлена придбаними аутоімунними порушеннями, а не генетичними факторами.
Крім класифікації, створеної на основі даних сучасної генетики, немаліновая міопатія також поділяється за своїм фенотипическим проявам на вроджену (типову, проміжну і важку різновиди) і ювенильную форми. Взаємозв'язок цих двох систем класифікації досить умовна - різні мутації одного і того ж гена можуть призводити до розвитку важких і типових вроджених форм або ювенільної різновиди захворювання.
NEM-1 - форма немаліновой міопатії, обумовлена мутацією гена TPM3, розташованого на 1-й хромосомі, реєструється приблизно в 2-3% випадків патології. Ген кодує одну з ланцюгів повільного альфа-тропомиозина - структурного білка м'язової тканини. До немаліновой міопатії можуть приводити різні мутації даного гена з різним типом успадкування. Аутосомно-домінантні дефекти стають причиною розвитку ювенільної форми захворювання, а аутосомно-рецесивні характеризуються вродженим важким перебігом патології.
NEM-2 - найбільш поширений варіант немаліновой міопатії, що становить приблизно половину від усіх генетично ідентифікованих випадків даного захворювання. Викликається дефектом гена NEB, який локалізований на 2-й хромосомі і кодує гігантський білок небулін. Останній функціонально пов'язаний з тонкими (актиновими) нитками м'язового волокна. Мутації гена NEB призводять до немаліновой міопатії виключно вродженого характеру з типовим або тяжким перебігом.
NEM-3 - друга за поширеністю форма немаліновой міопатії, що реєструється в 20-25% випадків захворювання з певною етіологією. Причиною даної форми стають мутації гена ACTA1, розташованого на 1-й хромосомі. Продуктом його експресії є альфа-актин скелетних м'язів, один з найважливіших структурних компонентів м'язової тканини. Виявлено понад 180 типів мутацій даного гена, що призводять до найрізноманітніших формам немаліновой міопатії з різним характером успадкування, в основному - з вродженими вадами. Частина генетичних дефектів ACTA1 є спонтанними мутаціями, що виникають de novo, з цієї причини іноді можлива зародкова мозаїчність.
NEM-4 - різновид немаліновой міопатії, що становить приблизно 3-4% всіх випадків даного захворювання. Обумовлена дефектом гена TPM2, локалізованого на 9-й хромосомі і кодує білок бета-тропомиозин, що входить до групи саркомерних протеїнів. Мутації цього гена найчастіше передаються по аутосомно-домінантним механізму, є вказівки на можливість спонтанного пошкодження гена. Цей генетичний дефект проявляється вродженою типовою різновидом немаліновой міопатії.
NEM-5 - форма немаліновой міопатії, диагностируемая виключно в закритих релігійних громадах аміш, де зустрічальність цього захворювання досягає 1: 500. Викликається мутацією гена TNNT1, який розташовується на 19-й хромосомі і відповідає за білок під назвою повільний тропонин Т. Такі генетичні порушення призводять до важкої вродженої формі немаліновой міопатії з аутосомно-рецесивним механізмом успадкування.
NEM-6 - рідкісна і маловивчена різновид немаліновой міопатії, яка, ймовірно, викликається мутацією гена KBTBD13, локалізованого на 15-й хромосомі. Достовірно невідомо, який саме білок кодує даний ген, тому його роль в етіології даного захворювання ставиться під сумнів деякими дослідниками. Припускають, що його дефекти є причиною аутосомно-домінантною немаліновой міопатії з легким перебігом і розвитком в дитячому віці (ювенільний різновид).
Симптоми немаліновой міопатії
За своїми клінічними проявами всі випадки немаліновой міопатії поділяються на дві групи - вроджену (яка, в свою чергу, ділиться на типову, проміжну і важку) і ювенильную, для якої характерна поява перших симптомів у дитячому (8-13 років) віці. Вроджена різновид зустрічається набагато частіше, може мати як аутосомно-домінантний, так і рецесивний механізм успадкування, тоді як ювенільний практично завжди буває тільки аутосомно-домінантною. Хворі немаліновой міопатією вродженого типу мають характерний зовнішній вигляд - видовжене обличчя з бідною мімікою, відкритий рот, подовжений череп.
Типова (помірна) різновид є найбільш поширеною, супроводжується міотонію. утрудненням при годуванні, Антигравітаційна рухами. Порушення дихання при цій формі немаліновой міопатії виражені незначно, зазвичай зводяться до зниженою вентиляції легенів ночами. Слабкість скелетних м'язів в основному має проксимальний характер, прогресує вкрай повільно, в ряді випадків хворі здатні пересуватися на милицях або ходити за допомогою оточуючих.
Проміжна різновид вродженої немаліновой міопатії є більш важку форму захворювання. Вона характеризується наявністю всіх перерахованих вище порушень, які при цьому мають тенденцію до прогресування, можливі навколосуглобових ретракции, викривлення хребта. Зазвичай до 6-7 років хворі цією формою немаліновой міопатії повністю втрачають можливість пересуватися без інвалідного крісла, а до 10-12 років - самостійно дихати, що призводить до летального результату. Важка форма немаліновой міопатії проявляється різко вираженою міопатією в неонатальному періоді, утрудненням ковтання і ссання, в ряді випадків сильно страждає дихальна мускулатура. Летальний результат наступає в перші місяці життя через дихальної недостатності або респіраторної інфекції.
Ювенільний форма немаліновой міопатії нічим себе не проявляє в перші роки життя дитини, симптоми захворювання виникають в 8-13 років. Як правило, виявляється м'язова слабкість, що вражає як дистальні, так і проксимальні групи м'язів, поступово вона прогресує, досягаючи максимальної виразності до 20-ти років. У ряді випадків хворі ювенільної формою немаліновой міопатії повністю втрачають можливість ходити, але на відміну від вроджених різновидів патології у них відсутнє ураження дихальної, мімічної і жувальної мускулатури.
Діагностика і лікування немаліновой міопатії
Основними методами діагностики немаліновой міопатії є вивчення спадкового анамнезу пацієнта, гістологічне дослідження м'язової тканини, електроміографія та молекулярно-генетичні дослідження. В анамнезі хворого можуть визначатися випадки захворювання у родичів, відсутність таких прикладів вказує на спорадичний характер мутації. Патогистологические зміни в м'язовій тканині зводяться до наявності в саркоплазме волокон ниткоподібних включень - при цьому вони можуть іноді не визначатися в м'язах немовлят навіть при вроджених формах захворювання і з'являтися в більш старшому віці. Іноді при немаліновой міопатії може виявлятися також неоднорідність товщини м'язових волокон і їх часткове руйнування. Електроміографія при цьому захворюванні має ознаки характерної «Міопатичні тріади» - зменшення амплітуди і тривалості потенціалів дії в поєднанні з їх поліфазний. За допомогою досягнень сучасної генетики можна визначити деякі форми немаліновой міопатії - обумовлені мутаціями генів NEB, ACTA1 і TPM2.
Специфічного лікування немаліновой міопатії не існує, використовують підтримуючу терапію, лікувальну фізкультуру. гімнастику для збереження хоча б мінімальної активності м'язів і запобігання суглобових контрактур. При порушенні дихання застосовують примусову вентиляцію легенів, харчування немовлят в разі порушень ковтання або смоктання здійснюють через назогастральний зонд. Якщо викривлення хребта або інші скелетні порушення можуть погіршити стан хворого, вдаються до допомоги хірургів-ортопедів.
Прогноз і профілактика немаліновой міопатії
У більшості випадків вроджених різновидів немаліновой міопатії прогноз захворювання несприятливий - у хворих є високий ризик розвитку дихальної недостатності або респіраторної інфекції, що може привести до летального результату. Особи з типовою формою патології можуть при адекватному лікуванні прожити до дорослого віку, розумовий і психічний розвиток при цьому генетичне захворювання не страждає. Набагато більш сприятливий прогноз у ювенільної немаліновой міопатії - життєво важливі групи м'язів при цьому типі патології не уражаються. Проте, переважна більшість хворих рано чи пізно виявляються прикутими до інвалідного крісла. Особам з будь-якою формою немаліновой міопатії дуже важливо стежити за своєю дихальною системою і своєчасно лікувати будь-які інфекційні процеси в легенях.