Головна \ Інформація для фахівців \ Неоперативне лікування дітей з компресійними (стабільними) переломами тіл хребців
Для визначення тактики лікування переломів хребта у дітей необхідно виділити групи стабільних і нестабільних переломів.
Разом з цим, при стабільних переломах не виключається макро- і мікропошкодження міжхребцевих дисків, судинної мережі, корінців і оболонок спинного мозку. Це пов'язано з особливостями будови складного анатомо-фізіологічного комплексу, яким є хребетний стовп, що складається з окремих хребетних рухових сегментів (ПДС).
Серед травм хребетного стовпа у зростаючого організму особливе місце займають стабільні (як правило, компресійні) переломи тіл хребців і визначається це перш за все еластичністю міжхребцевих дисків і міцністю зв'язок.
Зауважимо, що серед усіх травматичних ушкоджень опорно-рухового апарату частота стабільних компресійних переломи хребців у дітей за останнє десятиліття чітко зросла.
- з поліпшенням діагностики;
- зі зниженням індексу здоров'я дитячого населення (ювенільний остеопороз, дисплазія кісткової тканини, недостатнє харчування дітей);
- з малоефективною профілактикою травматизму;
- урбанізацією навколишнього середовища.
Ще статистика свідчить, що пошкодження тіл хребців в різних відділах хребетного стовпа має чітко різну частоту: в шийному відділі - це 1,6% від числа всіх дітей з даною травмою, в верхньо-грудному - 5,8%, в середньо-грудному - 61,7%, в нижньо-грудному - 21,5%, а в поперековому - 9,6%.
Досвід нашого Центру, який працює з такими пацієнтами більше 40 років, дозволяє стверджувати, що їх лікування повинно бути своєчасним, комплексним, етапним і тривалим і тим самим відповідати законам хронобиологии пошкодженої кісткової тканини. Тільки ці принципи в лікуванні допоможуть запобігти важкі ускладнення, які присутні у пацієнтів при несвоєчасно розпочатому або недостатньо повному лікуванні. У світовій і вітчизняній літературі можна знайти відомості, що посттравматичні деформації (кифотической, сколіотичні), посттравматичний остеохондроз зі стійким больовим синдромом спостерігаються у кожного третього-четвертого дитини у віддалений посттравматичний період. Ще однією особливістю подібних наслідків є те, що вони виникають, як правило, в періоди інтенсивного росту дитини і можуть за часом досить тривалий час дистанціюватися від моменту гострого періоду травми.
Ми вважаємо кожен з принципів лікування важливим.
Принцип своєчасності лікування повинен бути забезпечений ранньої кваліфікованої діагностикою (клінічної та інструментальної), ранній госпіталізацією в спеціалізований стаціонар і ранньої розвантаженням хребта.
Принцип комплексного лікування передбачає використання всіх факторів неоперативної терапії, таких як: укладання та ортези, фізіотерапевтичне і медикаментозне терапія, лікувальна гімнастика і масаж.
Принцип етапності заснований на наявності наступності між різними рівнями надання лікувальної допомоги:
1. травмпункт - первинна клініко-рентгенологічна діагностика →
2. стаціонар - виявлення інших можливих травм, в тому числі і органів черевної порожнини і кардіо-респіраторного комплексу, оскільки обставини травми, що призвели до перелому кісткових хребців, з великою ймовірністю призводять до пошкодження і м'якотканинних органів →
Принцип тривалого лікування грунтується на тому, що травмованому позвоночнодвігательному сегменту (ПДС) необхідний достатній період часу, за який за найсприятливішого перебігу процесу відновлення всіх його пошкоджених тканин (травмується не тільки кісткова тканина, а й зв'язковий апарат, міжхребцеві диски, суглобові капсули і ін .) настає повне одужання до нормального стану первісної їх анатомо-морфологічної структури і основних функцій ПДС (опорної, ресорної і рухової).
У Санкт-Петербурзі, на практиці, після звернення в травмпункт, дитина госпіталізується в одну з багатопрофільних лікарень міста. Термін його перебування в стаціонарі визначається тарифною угодою зі страховими компаніями (в середньому - 28 днів) і потім він переводяться в Відновлювальний центр (ВЦ).
У ВЦ пацієнти з компресійними переломами тіл хребців за показаннями проходять додаткові діагностичні обстеження, що дозволяє уточнити локалізацію, число травмованих хребців, виявити наслідки контузіонних поразок інших систем і органів. Це досягається за допомогою тепловізійної діагностики спини і кінцівок в динаміці, ЕКГ, ЕМГ, ЕНМГ, ЕЕГ, біомеханічного обстеження на тензометричних платформах і ін.
При формуванні комплексного лікувального плану ми орієнтується на вік пацієнта, рівень і ступінь пошкодження тіл хребців, а головне - на час, який минув від моменту травми (знову привертаємо увагу до хронобиологии кісткової тканини компримованого хребця),
Особливо відзначимо, що при проведенні діагностичних заходах в перший день перебування дитини в стаціонарі ВЦ особлива увага приділяється серцево-судинній системі, тканини якої (це вже було зазначено вище!) В момент травми теж отримують контузионное пошкодження, проте їх клінічні прояви (невмотивовані порушення ритму , порушення метаболізму міокарда та ін.), можуть виявлятися не в першу добу після травми, а пізніше - на 3-4-6-го тижня після травми.
Крім уваги до пошкоджених хребців, при комплексному лікуванні, проведеному в ВЦ, враховується супутня патологія ОДА (дисплазії, гіпотрофії, відставання кісткового віку, явища остеопенії або остеопорозу осьового скелета і т.п.).
Нижче наводиться приблизна схема стандартів в етапної курації дітей і підлітків з неускладненими компресійними переломами тіл хребців. Ми виділяємо наступні етапи в лікуванні, засновані на хронобиологии відновлення пошкодженої спонгиозной кісткової тканини організму, що росте (самої інертною з усіх тканин, що формують ПДС).
I. Період гострої компресії, некрозу і розробці пошкодженої кісткової тканини
(З першої доби до 25-30-го дня з моменту травми) Цей період в переважній більшості випадків дитина проводить в стаціонарі багатопрофільної лікарні.
Завданням лікування в цей період є максимальне розвантаження пошкодженого відділу хребта і створення умов для максимально можливого зменшення постравматіческій ускладнень.
На тлі укладок, спрямованих на розвантаження вентральних відділів тіл хребців (витягування по осі хребта на петлі за голову або на лямках за пахвові западини і на валиках під компримированні відділи хребта), проводиться ЛФК за методикою Е.Ф. Древінг і В.В.Горіневской, розроблена для цього періоду. Всі пацієнти отримують за показаннями масаж м'язів нижніх кінцівок, сідничної області, живота і тулуба і фізіотерапевтичне лікування, що сприяють зняттю больового синдрому, поліпшенню кровообігу, обмеження площі пошкодження і лікування, спрямоване на прискорення процесів резорбції пошкоджених тканин (магнітотерапія, УВЧ-терапія, ДДТ терапія . Місцево УФО та ін).
Метод лікувальної гімнастики і функціонального лікування компресійних переломів був детально розроблений і застосований в 1932-1934гг в травматологічної клініці інституту невідкладної хірургії ім. Н.В.Скліфасовского професором В.В. Гориневской і фахівцем з лікувальної фізкультури інституту доцентом Е.Ф.Древінг. Багаторічний досвід застосування цього методу в нашій клініці і адаптування його для дітей і підлітків, підтверджує його унікальність особливо для лікування зростаючого організму. Застосування цього методу дозволяє виключити жорстку іммобілізацію хребта і зберегти максимальну рухливість хребетного стовпа і його здатність до зростання і регенерації протягом усього періоду лікування, а головне, максимально запобігти ускладненням, пов'язані з тривалим періодом регенерації кісткової тканини. Весь комплекс лікувальної гімнастики, що включає статичні і динамічні вправи, дихальну гімнастику розділений на етапи (їх чотири) згідно з тимчасовим посттравматичного періоду
У першому періоді - заняття лікувальною гімнастикою починаються з 2-3 дня, після того як дитина освоїться з вимушеним становищем на укладанні в ліжку. Пацієнт навчається правильному диханню, виконує гімнастичні вправи для дистальних відділів кінцівок. Поступово комплекс вправ ускладнюється і вводяться вправи, спрямовані на зміцнення м'язового корсету тулуба, а головне на зміцнення м'язів розгиначів тулуба. За рахунок цього виконується головне завдання цього періоду лікування - розвантажується травмований відділ хребта. Заняття гімнастикою проводяться 2-3 рази на день, поступово наростає тривалість і темп.
II. Період інтенсивної остеорепарації (з 30-го по 60-й день після травми і в цей час дитина вже перекладається в ВЦ).
Першою складовою завданням цього етапу є підтримка і стимуляція костеобразовательная процесу, а також відновлення пошкодженого зв'язкового апарату. Другою складовою завданням цього етапу є підготовка ОДА постраждалої дитини до вертикалізації. Кожному пацієнту проводиться додаткова діагностика функцій всіх систем і органів (серцево-судинної, дихальної, опорно-рухової та ін) і розробляються індивідуальні плани реабілітації.
У ВЦДОіТ «Вогник» є всі необхідні умови обладнання та кваліфіковані фахівці для точного і повного виконання цих завдань.
Для виконання цих завдань на тлі постійно проведення ЛФК по методу Е.Ф.Древінг і В.В.Горіневской використовуються патогенетичні методики фізіотерапевтичного лікування: лікарські електро- і фонофорози, фото- і лазеротерапія, теплові процедури, стимуляції різних груп м'язів (магнітноімпульсние і електричні ), тренажерна гімнастика з використанням апаратів з Біологічної Зворотною зв'язком та ін.
На цьому етапі зберігається рухова функція хребцевого стовпа і закладаються передумови для успішного відновлення опорної функції.
III. Період відновлення функціональної структурної зрілості тканин компримованого хребця (3-10 місяць від моменту травми) Завданням цього періоду є відновити повністю опорну функцію хребетного стовпа.
Частина цього періоду пацієнти з компресійними переломами проводять як правило теж в умовах відновного центру і тому вони мають можливість отримати адекватну рухову і патогенетичну терапію. Лікувальна фізкультура (4період за методикою Е.Ф.Древінг і В.В.Горіневской) забезпечує формування гарного м'язового корсету в вертикальному положенні, дитина навчається правильним руховим стереотипам ходьби і сидіння з виключенням згинальних рухів тулуба, навчається правильної ходьбі, самообслуговування і носіння мінімальних тягарів при максимальному розвантаженні вентральних відділів хребта. У цей період в компримованого хребцях інтенсивно йдуть процеси остеогенезу, які можна стимулювати і спрямовувати різними фізіотерапевтичними методиками (широкий спектр яких представлений в ВЦ). До кінця цього періоду структура тіла пошкодженого хребця повністю відновлюється, відновлюється його механічна міцність. Однак форма тіла залишається клиноподібної і відновлення правильної його форми пов'язано і може бути забезпечене тільки за успішної функцією росткових зон тел пошкоджених хребців. Цей процес (4 період) при всіх сприятливих умовах займає період від 2-х років з моменту травми.
IV. Період залишкових деформацій (неповне відновлення форми тіла) (з 10 місяців до 2-х років з моменту травми). У цей період пацієнти спостерігаються і лікуються амбулаторно і за показаннями отримують курсове стаціонарне лікування в умовах відновного центру. Це, як правило, пацієнти з великою кількістю пошкоджених хребців, з важким ступенем їх компресії, з уповільненим плином процесів остеорепарації, з ослабленим м'язовим корсетом, з явищами остеопенії або остеопорозу. У нашому центрі для цих хворих розроблені комплекси відновлювального лікування, які зазвичай доповнюють і корегують лікування амбулаторного періоду. Є оригінальні методики фізіотерапевтичного лікування, які стимулюють паросткові зони, попереджають розвиток хондроза дисків і вторинних просторових патологічес викривлень хребта _ е \ ф і СМТ \ Форез з гумізоль, гальваногрязелечение, мінеральні ванни, магнітотерапія низькочастотними і комбіновані полями і ін.)
До 2-х років з моменту травми проводиться диспансерне спостереження дітей з компресійними переломами. Через 2 роки після травми - результат компресійних переломів тіл хребців:
- постравматіческій сколіоз або кіфоз;
- хвороба Кюммель (травматичний остеомієліт).
При травмі поперекових хребців все терміни обмеження рухового режиму подвоюються: ходьба - через 3 місяці, сидіти - через 6 місяців.