ГЛАВА 1. Нервово-ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ У ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ НА РІЗНИХ ЕТАПАХ ЛІКУВАННЯ (СУЧАСНИЙ СТАН ПИТАННЯ).
1.1. Нервово-психічні розлади у онкологічних хворих на етапі спеціального лікування.
1.2. Нервово-психічні розлади у онкологічних хворих на етапі паліативного лікування.
1.3. Психофармакотерапия і психотерапія в лікуванні онкологічних хворих.
1.4. Лікувально-реабілітаційні програми для онкологічних хворих.
ГЛАВА 2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.
2.1. Загальна характеристика клінічного матеріалу.
2.2. Методи дослідження психічного стану онкологічних хворих.
ГЛАВА 3. КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ Нервово-ПСИХІЧНИХ РОЗЛАДІВ У ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ.
3.1. Клініка нервово-психічних розладів у онкологічних хворих на етапі спеціального лікування.
3.2. Клініка нервово-психічних розладів у онкологічних хворих на етапі паліативного лікування.
ГЛАВА 4. проектні методи візуалізації уявлень ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ, ЙОГО РОЛЬ В ПОСТАНОВЦІ ДИАГНОЗА
І ОЦІНКИ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ.
ГЛАВА 5. КОМПЛЕКСНІ ЛІКУВАЛЬНО-РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ПРОГРАМИ ДЛЯ ОНКОЛОГІЧНИХ хворого, що включає Психофармакотерапия та психотерапії.
5.1. Перша програма.
5.2. Друга програма.
5.3. Третя програма.
ГЛАВА 6. ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ лікувально-реабілітаційний
Пропоновані раніше реабілітаційні програми (Напалков Н.П. 1979; Сєрєбров А.І. 1979; Березкін Д.П. і співавт. 1979; Герасименко В.Н. та співавт. 1983) не отримали свого повного розвитку: проблеми нервово-психічних розладів у онкологічних хворих, як і раніше, приділяється недостатня увага.
У зв'язку з цим, до теперішнього часу залишається актуальною задача розробки і впровадження в спеціалізованих відділеннях комплексних лікувально-реабілітаційних програм для онкологічних хворих, що включають психофармакотерапию і психотерапію, з урахуванням етапу лікування: спеціального (хірургічного, хіміотерапевтичного, променевого) або паліативного.
Метою дослідження була розробка і впровадження комплексних лікувально-реабілітаційних програм, що включають психофармакологічні і психотерапевтичні підходи, на основі вивчення нервово-психічних розладів у онкологічних хворих на етапах спеціального і паліативного лікування.
1. Вивчити клінічні особливості нервово-психічних розладів, що виникають у онкологічних хворих на етапі спеціального лікування.
2. Вивчити клінічні особливості нервово-психічних розладів, що виникають у онкологічних хворих на етапі паліативного лікування.
3. Вивчити внутрішню картину хвороби онкологічних хворих з використанням проектного методу візуалізації уявлень, оцінити його значення в діагностиці нервово-психічних розладів та їх динаміці.
4. На основі отриманих даних розробити і впровадити адекватні комплексні лікувально-реабілітаційні програми, що включають психофармакологічні і психотерапевтичні заходи, для онкологічних хворих на етапах спеціального і паліативного лікування.
5. Оцінити ефективність розроблених і впроваджених комплексних лікувально-реабілітаційних програм на етапах спеціального і паліативного лікування.
Наукова новизна дослідження
Вперше вивчено клінічні особливості нервово-психічних розладів у онкологічних хворих на етапах спеціального і паліативного лікування. Встановлено, що на етапі спеціального лікування спостерігаються тривожно-депресивний, депресивний і субдепрессівного синдроми. IIa цьому етапі переважає тривожно-депресивна симптоматика.
На етапі паліативного лікування діагностуються депресивний, депресивно-іпохондричний, тривожно-депресивний, дисфоричний і апатичний синдроми. Переважно зустрічаються депресивний і депресивно-іпохондричний синдроми. У клінічній структурі виявлених синдромів переважали виражені прояви астенізація організму, в більшості випадків, обумовлені тривалим впливом поширеного пухлинного процесу на організм хворих.
Вперше на основі отриманих клінічних даних розроблені і впроваджені в клінічну практику комплексні лікувально-реабілітаційні програми для онкологічних хворих на етапах спеціального і паліативного лікування. Програми включають психофармакотерапию, психотерапію, лікувальну фізкультуру, масаж, фітотерапію. Проведення розроблених лікувально-реабілітаційних програм хворим на злоякісні новоутворення сприяє зменшенню вираженості або купірування нервово-психічних розладів та попередження їх розвитку в подальшому.
Практична значимість роботи
Розроблені і впроваджені комплексні лікувально-реабілітаційні програми, що включають психофармакологічні і психотерапевтичні підходи, дозволяють зменшити вираженість або купірувати виявлені нервово-психічні розлади у онкологічних хворих на етапах спеціального і паліативного лікування.
Запропоновані лікувально-реабілітаційні програми можуть застосовуватися у відділеннях відновного лікування онкологічних диспансерів, в умовах хоспісів, в реабілітаційних центрах, лікарнях загального профілю, які курують онкологічних хворих. Результати проведеного дослідження-можуть бути включені в курс лекцій і практичних занять медичних коледжів та медичних ВУЗів.
Основні положення, що виносяться на захист
1. У онкологічних хворих на етапах спеціального і паліативного лікування можливе формування нервово-психічних розладів, які обтяжують соматичне стан і ускладнюють проведення адекватних лікувальних заходів.
2. Клінічна картина нервово-психічних розладів має різну структуру залежно від етапу лікування: спеціального або паліативного.
3. Проективні метод візуалізації переживань хворих за допомогою малюнків з метою дослідження внутрішньої картини хвороби і її динаміки допомагає оцінити емоційний стан хворого, його відношення до хвороби, установки і очікування від результатів спеціального або паліативного лікування, впливає на вибір психофармакотерапії і психотерапевтичних методик, а також сприяє оцінці їх ефективності.
4. Розробка і впровадження комплексних лікувально-реабілітаційних програм, що включають психофармакотерапию і психотерапію, що застосовуються у онкологічних хворих на різних етапах лікування, пом'якшує або усуває виявлені нервово-психічні розлади і тим самим сприяє поліпшенню прогнозу основного захворювання.
Висновок дисертаційного дослідження на тему "Нервово-психічні розлади у онкологічних хворих на різних етапах лікування (лікувально-реабілітаційні аспекти)"
1. У онкологічних хворих на етапах спеціального і паліативного лікування спостерігається формування нервово-психічних розладів, утяжеляющих соматичне стан, що погіршують прогноз і ускладнюють проведення терапії основного захворювання. При цьому клінічні особливості психопатологічних синдромів у онкологічних хворих в значній мірі залежать від етапу лікування.
2. На етапі спеціального лікування (хірургічного, хіміотерапевтичного, променевого) у онкологічних хворих характерно формування тривожно-депресивного (47,5%), депресивного (24,5%) і субдепрессівного (28%) синдромів, які відповідно до МКБ-10 кваліфікувалися як розлади адаптації та інші реакції на важкий стрес (Б 43.22, Б 43.23, Б 43.20, Р 43.28, Р 43.8). Виникнення зазначених нервово-психічних розладів на етапі спеціального лікування в більшості випадків обумовлене психотравми-ючий впливом інформації про діагноз онкологічного захворювання, подальшого післяопераційного фізичного спотворення, інвалідів-зації, необхідністю тривалого проведення спеціального лікування, страхом перед побічними дії хіміотерапії, променевої хворобою і больовим синдромом , а також існуючим уявленням про смертельний результат захворювання.
3. На етапі паліативного лікування в онкологічних хворих виявлено депресивний (35,3%), депресивно-іпохондричний (31,4%), тривожно-депресивний (16,7%), дисфоричний (9,8%) і апатичний (6, 8%) синдроми, які відповідно до МКБ-10 кваліфікувалися як розлади адаптації та психічні розлади внаслідок пошкодження, дисфункції головного мозку і фізичної хвороби (Р 43.21, Р 43.22, Р 43.23, Р 06.36, Р 06.4, Р 06.6, Р 06.8). У клінічній структурі виявлених синдромів переважали виражені прояви астенізація організму, в більшості випадків, обумовлені тривалим впливом поширеного пухлинного процесу на організм хворих.
4. Виявлені нервово-психічні розлади у онкологічних хворих на етапах спеціального і паліативного лікування роблять необхідним поряд з традиційним протипухлинною і (або) паліативним лікуванням розробку і впровадження індивідуальних комплексних психотерапевтичних і психофармакологических лікувально-реабілітаційних програм, що проводяться всім онкологічним хворим. При цьому розроблені програми повинні враховувати не тільки клінічну структуру нервово-психічних розладів, а й внутрішню картину хвороби, особливості якої ефективно виявляються з використанням проективних методів, що дозволяють оцінити емоційний стан хворого, його відношення до захворювання, очікуваний результат від лікування і результативність проведеної психофармакологической і психотерапевтичної терапії.
5. Для онкологічних хворих з нервово-психічними розладами на етапах спеціального і паліативного лікування розроблені і впроваджені 4 комплексні лікувально-реабілітаційні програми, що включають психофармакотерапию і різні види психотерапії.
5.2. Четверта програма призначена для інкурабельних онкологічних хворих на етапі паліативного лікування і спрямована в основному на проведення медикаментозної терапії з метою пом'якшення психопатологічної симптоматики, зменшення больового синдрому, розладів харчування, порушень обмінних процесів і інтоксикації. При застосуванні психотерапії, яка носить індивідуальний характер, формуються установки на виконання і продовження паліативного лікування, і активацію психічних функцій пацієнтів.
6. Оцінка ефективності (по Семко В.Я. 1980) проведення комплексних індивідуальних лікувально-реабілітаційних програм на етапі спеціального лікування показала, що усунення всіх психопатологічних розладів (рівень «А») було досягнуто у 3,4% хворих, значне поліпшення психічного стану (рівень «В») спостерігалося у 9,3% хворих, неповне одужання (рівень «С») - у 59,3%, незначне поліпшення психічного стану (рівень «Д») - у 28,0% хворих. На етапі паліативної терапії неповне одужання (рівень «С») досягнуто - у 9,8%, незначне поліпшення психічного стану (рівень «Д») визначалося у 90,2% хворих.
7. Клініко-катамнестичних дослідження, проведене онкологічним хворим на етапі спеціального лікування, протягом від одного до двох років також підтвердило ефективність розроблених і впроваджених комплексних лікувально-реабілітаційних програм. Психічний стан хворих відрізнялося компенсування і стабільністю, що обумовлювало високий рівень сімейно-професійної адаптації. З 53 обстежених хворих - 79,2% зберегли сім'ю, 64,1% продовжували працювати в колишньому професійному статусі.
Для розробки науково обґрунтованих адекватних комплексних психофармакологических і психотерапевтичних лікувально-реабілітаційних програм проведено дослідження клініки нервово-психічних розладів у онкологічних хворих на етапах спеціального і паліативного лікування.
Матеріал дослідження склали 220 онкологічних хворих, КЗ них 28 чоловіків (12,7%) і 192 жінки (87,3%) у віці від 21 до 64 років. На спеціальному лікуванні (хірургічному, хіміотерапевтичне, променевому) в обласному клінічному онкологічному диспансері м Кемерово (головний лікар -Кузнецова Т.А.) перебували 118 хворих (53,6%), у відділенні хоспіс міської клінічної лікарні № 4 м Кемерово ( головний лікар - Лізунов AB) спостерігалися 102 пацієнта (46,4%), яким проводилася паліативна терапія. Критеріями відбору хворих для лікування було формування у них різного рівня виразності нервово-психічних розладів незалежно від діагнозу онкологічного захворювання.
Спостереження здійснювалося на протязі від одного до десяти місяців, як в стаціонарі, так і амбулаторно. Надалі 53 хворим онкологічного диспансеру (44,9%) проводилося катамнестичних дослідження терміном від одного до двох років.
З метою збору необхідних відомостей і даних використовувалася «Базова карта обстеження онкологічного хворого», що включає анамнестичні відомості пацієнтів, результати їх об'єктивного обстеження, діагноз, етапи клінічної динаміки.
Лікування пацієнтів онкологічного диспансеру проводилося в умовах відділення відновного лікування. З них 115 жінок (97,5%) і 3 чоловіки (2,5%). Середній вік хворих склав: 44 + 0,47 років. Від 21 до 30 років -15 спостережень (12,7%), від 31 до 40 - 16 (13,6%), від 41 до 50 років - 47 (39,8%), від 51 до 60 років - 30 ( 25,4%), понад 60 років - 10 спостережень (8,5%).
Найбільше число спостережень склали хворі з другої (51 - 43,2%) і четвертої стадією захворювання (31 - 26,2%). Перша стадія пухлинного процесу підтверджена у 14 (11,9%), третя також у 14 (11,9%) хворих. У двадцяти пацієнтів з четвертої стадією (16,9%) були об'єктивні ознаки наявності віддалених метастазів. У восьми хворих (6,8%) діагноз злоякісного новоутворення був знятий після остаточного гістологічного дослідження післяопераційного матеріалу.
Розподіл хворих за діагнозом онкологічного захворювання представлене в такий спосіб: рак молочної залози - 67 випадків (56,8%), рак тіла і шийки матки - 20 (16,9%), рак яєчників - 13 (11,0%), лімфогранулематоз - 12 (10,2%), рак сечового міхура і нирок - 6 (5,1%).
На момент звернення до відділення відновного лікування, онкологічним хворим проводилося різне спеціальне лікування: хірургічне - 18 хворим (15,3%), хіміотерапевтичне - 55 (46,6%), променеве - 30 хворим (25,4%). На амбулаторному спостереженні знаходилися 15 осіб (12,7%). Вперше проходили спеціальне лікування 62 хворих (52,5%), решта вже мали досвід спеціального лікування.
Вперше діагноз онкологічного захворювання був встановлений протягом місяця - 63 пацієнтам (53,4%), протягом року - 30 (25,4%), 1-3 років - 11 (9,3%), 3-5 років - 6 (5,1%), 5-10 років - 6 (5,1%), 2 хворим (1,7%) - понад 10 років тому. Незважаючи на таке розходження, загальною для всіх хворих була важка психотравмирующая ситуація, пов'язана з встановленням діагнозу або виявленням рецидиву і метастазів пухлини і необхідністю проведення спеціального лікування. Таким чином, давність встановлення діагнозу онкологічного захворювання більше, ніж у половини хворих (53,4%) на етапі спеціального лікування склала до 1 місяця.
Спостереження і лікування інкурабельних хворих (25 чоловіків - 24,5% і 77 жінок - 75,5%) здійснювалося в умовах відділення хоспіс. Пацієнтам з різними онкологічними захворюваннями (рак молочної залози, рак тіла і шийки матки, рак яєчників, передміхурової залози, сечового міхура, нирок, легенів, лімфогранулематоз та ін.) Проводилася паліативна терапія. Середній вік хворих склав від 53,7 + 0,25 років: від 21 до 30 років - 5 спостережень (4,9%), від 31 до 40 - 12 (11,8%), від 41 до 50 - 23 (22 , 5%), від 51 до 60 -25 (24,5%), понад 60 років - 37 спостережень (36,3%).
Вперше діагноз онкологічного захворювання був встановлений протягом року - 32 хворим (31,4%), 1-3 років - 43 (42,1%), 3-5 років - 12 (11,8%), 5-10 років - 12 (11,8%), понад 10 років тому - 3 хворим (2,9%). Раніше отримували спеціальне лікування 59 осіб (57,8%). У 43 випадках (42,2%) був об'єктивно підтверджений діагноз онкологічного захворювання вже в інкурабельного стадії, коли можлива тільки паліативна терапія.
Таким чином, серед хворих хоспісу було значно більше осіб чоловічої статі (Р<0,001) и преобладали больные в возрасте свыше 50 лет (Р<0,001). Давность установления диагноза злокачественного новообразования у большинства больных на этапе паллиативного лечения составила от 1 до 3 лет (42,1 %).
При обстеженні також застосовувався ряд експериментально-психологічних методик: дослідження реактивної і особистісної тривожності по Ч.Д. Спілбергеру (в модифікації Ханіна Ю.Л. 1978); дослідження самооцінки за Т.В. Дембо-С.Я. Рубінштейн, 1970.
Для виявлення та оцінки тяжкості депресії і тривоги використовувалася госпітальна шкала тривоги і депресії (HADS), розроблена А. Zigmond і R. Shaith (1983). Вибір даної шкали був обумовлений простотою застосування, так як заповнення шкали не вимагало тривалого часу і не викликало труднощів у пацієнтів.