Невідкладна хірургія травм ока. Хірургічна обробка проникаючих поранень очного яблука
Успіх реабілітації хворого з травмою органу зору залежить від своєчасності і якості лікування, спрямованого на усунення наслідків травми і профілактику ускладнень, що призводять до загибелі очі. Найбільш серйозними з ускладнень є внутриглазная раневая інфекція, крововиливи, травматична катаракта, впровадження чужорідних тіл, відшарування сітчастої і судинної оболонок ока, вторинна глаукома [Гундорова Р.А. Кашников В. В. Неро В. В. Степанов А. В. Зеленцов З . Н.].
Медична допомога при травмі ока включає проведення невідкладних або відстрочених хірургічних втручань і консервативне, в першу чергу медикаментозне, лікування для забезпечення органосохранное ефекту і створення умов для подальшої функціональної реабілітації травмованого ока.
Якщо давність травми становить кілька діб і поранення своєчасно не було оброблено, виконання тієї ж обробки вважається відстроченим. Решта втручання відносяться до заходів, спрямованих на лікування ускладнень або наслідків травми ока і розглядаються нами у відповідних розділах роботи.
В даний час хірургічна обробка проводиться не тільки при проникаючих пораненнях, але і при інших видах травм з метою попередження розвитку важких ускладнень і загибелі очі.
З 565 пацієнтів з проникаючими пораненнями очей, що надійшли в терміни не пізніше 1 міс з моменту травми, в 73 випадках (12,9% хворих) первинна хірургічна обробка (ПХО) була проведена до вступу до інституту в інших офтальмологічних установах. В інституті ПХО виконана на очах у пацієнтів (381 очей), що надійшли в перші 2 доби з моменту травми (67,4% хворих з проникаючою травмою ока). У 159 випадках (28,1%) ПХО не справляли. Причинами цього був малий розмір рани рогівки (менше 2 мм) у 47 хворих або складність виявлення малої рани склери у 60 хворих у випадках осколкових поранень з впровадженням сторонніх тіл малих розмірів (менш 5 мм по довжині).
У 4 випадках (0,7% хворих) виробляли отсроченную хірургічну обробку (ОХО) поранень через пізніх термінів надходження хворих.
Серед пацієнтів з проведеної раніше ПХО в 21 випадку (28,8%) з-за незадовільної якості обробки проведена вторинна хірургічна обробка поранення (ВХО). В інституті ПХО виробляли за класичною методикою, основні принципи якої:
• максимальне збереження випали тканин з репозицією їх після відмивання і визначення життєздатності;
• ретельна герметизація рани;
• виконання максимально можливого обсягу реконструктивних операцій на пошкоджених структурах;
• відновлення прозорості оптичних середовищ.
Обсяг ПХО варіював в залежності від локалізації і довжини рани, характеру пошкодження внутрішньоочних структур.
При рогівкових і рогівки-склеральний пораненнях обробку починали з відмивання випали оболонок, промивання передньої камери і ретельного огляду під операційним мікроскопом структур очі. Така интраоперационная діагностика дозволяє визначити характер пошкоджень і обсяг ПХО.
Послідовність ПХО цих ран зазвичай наступна. Виробляли репозицію життєздатною райдужки і висічення размозженной з одномоментним накладенням швів на рану рогівки за відомими правилами [Гундорова Р.А. Малаев А. А. Южаков А. М.]. При рогівки-склеральной рані другим етапом виконували її ревізію і обробку за правилами обробки склеральний ран.
Наступним етапом через додатковий розріз поблизу лімба здійснювали різні реконструктивні втручання на структурах переднього відрізка ока: вимивали гіфему (342 ока) і кришталикові маси при розривах капсули кришталика (119 очей), видаляли мутний кришталик (76 очей), проводили пластику райдужної оболонки при її розривах або ірідодіаліз (47 очей), вітректомію при випаданні склоподібного тіла в передню камеру (83 ока).
При наявності внутрішньоочних чужорідних тіл їх видаляли через склеральний розріз відповідно локалізації за даними рентгенограми. В ході операції локалізацію осколка уточнювали за допомогою ехографії.
При почався ендофтальміте у випадках пізнього надходження хворого (31 очей) виробляли вітректомію за допомогою електромеханічного вітреотома доступом через склеральний розріз в області плоскої частини циліарного тіла.
При склеральний проникаючих пораненнях з наявністю рани кон'юнктиви ПХО починали з ревізії кон'юнктивальної рани і відмивання згустків крові. При виявленні рани склери, що йде під неушкоджену кон'юнктиву, розширювали розріз кон'юнктиви до оголення всієї рани склери. Випало склоподібне тіло иссекали, а оболонки ретельно відмивали і репоніровать в порожнину ока. Після цього або одночасно з цим на краю склеральной рани накладали шви.
При протяжних склеральний пораненнях (78 очей) застосовували тактику поетапного оголення рани для її обробки з поступовим накладенням склеральний швів.
Для огляду важкодоступних ділянок заднього полюса склери і проведення там хірургічної обробки нами розроблений офтальмологічний шпатель з дзеркалом на поверхні пластини, що відводить тканини, з боку вигину стержня. Він полегшує проведення ревізії заднього полюса ока і ушивання виявлених розривів склери.
Після ушивання рани виробляли додаткові втручання: видалення стороннього тіла, екстракцію катаракти, вимивання гіфеми через додаткові розрізи відповідно зоні втручання.
При відстроченої хірургічної обробки (4 випадки) тактика дещо відрізнялася. Ці хворі були госпіталізовані в терміни від 5 до 12 днів з моменту травми. Раніше вони знаходилися на стаціонарному лікуванні в інших медичних установах з приводу поєднаної травми. У 2 випадках було випадання райдужної оболонки в корнеосклеральной рану. З огляду на її нежиттєздатність, що випала райдужка була висічена. Реконструктивні операції при ОХО виконувалися в невеликому обсязі через загрозу розвитку внутрішньоочної інфекції, ризик якої значно зростає. В іншому хірургічна тактика ОХО не відрізнялася від ПХО.
Причинами вторинної хірургічної обробки (21 очей) були:
• неякісна обробка рани рогівки (5 очей);
• неповна обробка проникаючої склеральной рани (14 очей);
• необроблене вихідний отвір при наскрізному пораненні очного яблука (2 очі).
Неякісна обробка рани рогівки пов'язана з характером рани: зірчасті рани у всіх 5 пацієнтів зі скальпована краями в 4 випадках. Накладені раніше шви не забезпечували герметичність рани, що визначали по гіпотонії очного яблука, дрібної передній камері, позитивної флюоресцеіновой пробі. У цих випадках проводили ВХО з накладенням стягивающего кисетного шва на центр зірчастого розриву. На скальпована рани накладали асиметричні вузлові шви з таким розрахунком, щоб зона вкола-виколи повністю перекривала проекцію скальпована поверхонь.
Неповна обробка рани склери була виявлена під час вступу у 14 пацієнтів. У всіх було оброблене поранення кон'юнктиви, але зберігалися гіпотонія, відсутність рефлексу з очного дна при офтальмоскопії, при відсутності відшарування внутрішніх оболонок за даними ехографії. Це послужило підставою для ревізії рани кон'юнктиви. В ході цієї операції у всіх хворих були виявлені необроблені проникаючі поранення склери: шви були накладені тільки на передню частину рани склери, а екваторіальна частина розриву не була оброблена.
У 2 випадках при наявності обробленої рани рогівки і чужорідного тіла в орбіті спостерігалися гіпотонія очного яблука та інші ознаки необробленої рани склери. По меридіану залягання осколка зроблені розтин кон'юнктиви і ревізія склери. При цьому була виявлена рана склери, відповідним розмірам стороннього тіла. На рану накладено шви, а також вироблено пломбування зони поранення кадаверной склерою з епісклерального фіксацією пломби.