посттравматическая катаракта
Катаракта може бути виявлена як при бічному освітленні і біомікроскопії, так і в світлі, що проходить. У першому випадку буде видно сіруватий кришталик, а в другому - темний (рис. 123).
Мал. 123. Посттравматическая катаракта.
Порушення прозорості кришталика при тупих травмах і контузія ока зустрічаються нерідко (близько 20% випадків), але з'являються вони частіше через кілька днів після травми, а іноді і після клінічного одужання і виписки зі стаціонару.
Помутніння можуть бути різного виду, локалізації і величини. Нерідко при біомікроскопії виявляють розриви переважно передньої капсули кришталика. У цих випадках кришталикові речовина вибухає в передню камеру, в результаті чого вона стає нерівномірною і більш дрібної.
Найбільш сприятливе зміна кришталика при контузії кільце Фоссіуса, яке виникає відповідно зрачковому краю райдужної оболонки і характеризується відкладенням на передній капсулі грудочок пігменту у вигляді кільця (намиста).
У більшої частини хворих, в основному у дітей старшого віку і дорослих, спостерігається прогресування помутнінь кришталика до дифузного поліморфного. У більшості хворих дошкільного віку помутніння мають локальний стаціонарний характер.
Залежно від масивності помутнінь, ступеня і швидкості їх прогресування порушуються зорові функції. Одночасно з набуханням речовини кришталика і внаслідок цього може підвищуватися офтальмотонус. Крім того, вступаючи в контакт з заднім епітелієм рогівки, речовина кришталика викликає кератоендотеліальную дистрофію.
Лікування помутнінь кришталика полягає в застосуванні розсмоктуючих засобів: кисню, діоніна, йодиду калію, вітафакол (витайодурол), цистеїну, лідази, а також ультразвуку та ін. Іноді відбувається розсмоктування помутнінь кришталика, що проявляється в підвищенні зору або визначається при біомікроскопії.
Якщо немає контакту речовини кришталика з рогівкою, не виникає вторинна гіпертензія ока або Факогенние увеїт, то розсмоктуючу терапію можна проводити з перервами протягом тривалого періоду (до року). У тих випадках, коли розсмоктування мутного речовини кришталика не відбувається і гострота зору з корекцією нижче 0,3, може бути проведена екстракція катаракти, так як в противному випадку розвинуться амблиопия і вторинне косоокість.
Прямі показання до екстракції катаракти вторинна гіпертензія ока, Факогенние увеїт, контакт кришталика з рогівкою.
підвивих кришталика
Підвивих кришталика може бути виявлений по поглибленню та нерівномірності передньої камери, вираженого ірідодонезуг виявленому в світлі і при біомікроскопії краю кришталика, зміни клінічної рефракції, ослаблення акомодації і конвергенції, зниження гостроти зору, одиночному двоїння (при виключенні здорового ока), а також підвищенню офтальмотонуса і розлитим явищ иридоциклита. Для встановлення діагнозу підвивиху кришталика часто досить виявити один-два характерні ознаки.
У дітей підвивих кришталика при тупих травмах і контузії зустрічається приблизно в 3 рази рідше, ніж у дорослих (відповідно 6 і 18%). Це обумовлено тим, що у дітей волокна війкового паска більш еластичні і не розриваються, як у дорослих, особливо літніх.
Нерідко спостерігається у дітей в перші дні після тупої травми ірідодонез і інші симптоми, що викликають підозру на підвивих кришталика, бувають наслідком не істинного підвивиху, обумовленого розривом волокон війкового паска, а його дислокації (зміщення) в результаті їх розтягування. Підтвердженням цього служить часто спостерігається зникнення всіх симптомів підвивиху через різні терміни після травми.
Лікування істинного стабільного підвивиху кришталика показано в тих випадках, коли він супроводжується значним, що не піддається очкової корекції зниженням гостроти зору, або стійким підвищенням внутрішньоочного тиску, або факотопіческім увеитом. Лікування тільки хірургічне - видалення кришталика з наступною контактною корекцією афакии. Показання до імплантації інтраокулярних лінз у маленьких дітей (до 10 років) відсутні, а у більш старших - можливі.
вивих кришталика
Вивих кришталика діагностують по поглибленню передньої камери, ірідодонез, переміщенню кришталика в склоподібному тілі або в передній камері, грижі склоподібного тіла, циклітів, що супроводжується болями, перикорнеальной (застійної) ін'єкції, зміни клінічної рефракції з різким зниженням гостроти зору, підвищується в умовах очкової корекції, відсутності акомодації, можливого підвищення офтальмотонуса.
У дітей вивих кришталика спостерігається більш ніж в 10 разів рідше, ніж у дорослих, особливо літніх: він виникає приблизно у 2,5% дітей, з тупими травмами очей. Вивих кришталика рано чи пізно ускладнюється вторинною глаукомою, а також иридоциклитом, тому необхідно постійно стежити за величиною офтальмотонуса.
Лікування вивиху кришталика полягає в невідкладному «його видаленні, якщо він знаходиться в передній камері, так як в іншому випадку можуть розвинутися різні ускладнення, які призведуть до втрати зору.
Видалення кришталика показано також при наявності вторинної гіпертензії, факотопіческом циклу і його помутніння, що впливає на зір. Як правило, виробляють інтракапсулярную видалення кришталика, і в подальшому (через 3-6 міс) здійснюють контактну корекцію афакии.
розрив склери
Розрив склери (субкон'юнктивальному або відкритий) проявляється наявністю рани і передлежанням до неї або випинанням темної (судинна оболонка) або світлою (склоподібне тіло, «сітківка) тканини, а також гіпотензією очі.
Крім того, може виявлятися глибока передня камера. Розрив склери з випадінням і пошкодженням внутрішніх структур ока може призвести до вираженого порушення зорових функцій.
Внаслідок еластичності і розтяжності склери у дітей дошкільного віку її пошкодження при тупих травмах виникають дуже рідко.
Лікування розривів склери полягає в терміновому накладення швів на рану і діатермокоагуляції цієї зони для профілактики відшарування сітківки. Надалі проводиться протизапальне лікування (антибіотики, сульфаніламідні препарати в поєднанні з анестетиками і димексидом).
розриви хоріоідеї
Розриви хоріоідеї бувають різної форми, величини і локалізації, і в залежності від цього можуть більш-менш значно знижуватися гострота зору і з'являтися дефекти в полі зору.
Розриви судинної оболонки протягом першого тижня після травми можуть бути не видно, так як вони майже завжди супроводжуються великими, субретінальной крововиливами, які закривають місце пошкодження. Однак у дітей через 3-5 днів при офтальмоскопії виявляють частіше щілиноподібні, стрічкоподібні, дугоподібні смуги білого кольору з виразними нерівними краями.
Сітківка відповідно області розриву хоріоідеї дещо набрякла і злегка проминирует. Видно як судини сітківки перетинають область розриву в хориоидее.
Лікування розривів хоріоідеї полягає в призначенні засобів, що сприяють розсмоктуванню крововиливів і набряку навколишніх тканин.
контузії сітківки
Контузії сітківки зустрічаються майже у всіх випадках тупих травм ока, а також проникаючих поранень. Навіть їх дуже слабо-виражені прояви можуть бути виявлені при офтальмоскопіческой дослідженні (пряма бескрасном офтальмоскопия, офтальмохромоскопію), а також периметричного дослідженні.
Контузії сітківки характеризуються помутнінням, набряком, появою сірувато і молочно-білих ділянок. Судини сітківки в цих місцях набувають невиразні контури і як би губляться в зміненої тканини.
Якщо помутніння зосереджені в макулярної області, а це буває часто, то вони мають вигляд сірої радіарну смугастість, зазвичай при цьому не визначаються макулярної і фовеолярний рефлекси. Спостерігається виражене перерозподіл пігменту. Контузії сітківки призводять до виникнення центральних або парацентральних, відносних або абсолютних худобою, звуження меж поля зору на білий і інші кольори, зниження адаптації і в деяких випадках до різкого зниження гостроти зору.
Помутніння тканини сітківки, які виникають безпосередньо після травми і в найближчі дні після неї - так зване берліновское помутніння, найчастіше протягом першого тижня зникають, але після них залишається ніжне розрідження пігменту.
Пурчеровскіе помутніння (ангіопатія сітківки) виникають в більш пізні терміни після важких компресійних травм голови і грудної клітини, займають великі площі, як правило, після них залишаються грубі зміни на очному дні.
Залежно від їх локалізації виникають різні більш-менш виражені розлади зору. Одним з найбільш важких видів коммоции сітківки є ураження жовтої плями. Клініка цього процесу характеризується тим, що жовта пляма і його центральна ямка спочатку здаються на тлі навколишнього набряку більш червоними, ніж в нормі (на здоровому оці), зникає звичайний чіткий локальний рефлекс.
Потім йде процес утворення белесовато-жовтуватих точкових вогнищ, що перемежовуються, з темними грудочки пігменту, Поступово ці осередки збільшуються, що супроводжується різким зниженням гостроти зору. У деяких випадках дистрофія може проявлятися в освіті кіст, які можуть зливатися, лопатися і рубцеваться, що призводить до ще більш значного зниження гостроти зору і, можливо, до відшарування сітківки.
Лікування контузій сітківки складається в основному в проведенні дегідратаційних терапії, застосуванні нейротрофічних засобів: вітамінів А, групи В, Е, С та ін. А також цистеїну, дибазола, АТФ, мікродоз дексазона, папаина (Лекозим) і ін.
Розрив і відшарування сітківки
Розрив і відшарування сітківки виникають в середньому у 2% дітей, у 10% дорослих з тупими травмами і контузіями органу зору. Ці патологічні процеси можуть проявлятися відразу після травми і у віддалені терміни. Перші виникають в основному при розривах склери, а також внаслідок сильної контузіонние травми, а другі як наслідок пролиферирующего ретиніт, в основному на грунті крововиливів в сітківку і склоподібне тіло, і рубцювання в місцях пошкоджень склери.
Відшарування сітківки характеризується певними суб'єктивними і об'єктивними симптомами. До суб'єктивних ознаками можна віднести скарги потерпілого на зниження гостроти зору, колишащуюся вуаль перед оком, викривлення обрисів предметів.
При офтальмоскопії розрив сітківки має червоний колір. Гострота зору може бути в різному ступені знижена, поле зору - звужене, в ньому зазначаються випадання. Виразність цих проявів залежить від величини і місця розташування розриву і відшарування сітківки.
При плоскій відшаруванні сітківка каламутна, кілька набрякла, судини проминирует разом з відшарованої сітківкою. У випадках більш вираженою відшарування сітківки визначаються її здуття - бульбашки різної величини і розмірів (рис. 124).
Мал. 124. Відшарування сітківки [Ковалевський Є. І. 1970].
Межі відшарування і місце розриву сітківки можна визначити за допомогою спеціальних офтальмохромоскопіческіх, периметральних і ехобіометріческіх методик. Небезпечні розриви в області плями і центральної ямки, так як різко знижується гострота зору і майже ніколи не відновлюється.
Дуже важким, хоча і найбільш рідкісним наслідком контузії може бути повний відрив сітківки від зубчастої лінії. Сітківка при цьому фіксована лише в області зорового нерва, повністю закриває його і коливається при рухах ока. При офтальмоскопії в цих випадках видно яскраво-червона хоріоідея.
Лікування розривів і відшарування сітківки тільки хірургічне. Проводять різні операції в залежності від виду, розмірів і локалізації дефекту сітківки.
Відрив (розрив) зорового нерва
Відрив (розрив) зорового нерва при тупий травмі ока зустрічається в середньому у 0,2% постраждалих. При цьому миттєво виникає майже повна або повна сліпота. Якщо зоровий нерв розривається до місця входження в нього центральної артерії сітківки і виходу центральної вени сітківки, то на очному дні спочатку немає виражених змін.
У тих випадках, коли відрив стався в області гратчастої пластинки або в межах 1,2 см ззаду від неї по зоровому нерву, то на очному дні з'являються масивні крововиливи, особливо в області диска зорового нерва. При першому варіанті розриву (відриву) виникає атрофія диска зорового нерва, при другому - область диска заміщується сполучною тканиною (плівка сіро-білого кольору).
Аветисов Е.С. Ковалевський Є.І. Хватова А.В.