Т.Г.Вознесенская
Кафедра нервових хвороб ФППО ММА ім.И.М.Сєченова
Близько 20% дорослого населення страждають від періодично повторюваних болів в спині, тривалістю понад 3 днів. Серед них у 80% болю проходять під впливом лікування в досить короткий термін - від декількох тижнів до місяця, однак у інших набувають хронічний рецидивуючий перебіг. Пік скарг на болі в спині припадає на зрілий працездатний вік від 30 до 45 років. У віці до 45 років болю в спині є однією з найбільш частих причин втрати працездатності [1-4]. Наявні статистичні дані далеко не повні, так як дуже багато людей не вдаються до лікарської допомоги, вважаючи за краще самолікування. В даному повідомленні ми зупинимося на основних причинах болів в нижній частині спини з іррадіацією в ногу, які називаються люмбоишиалгии.
радикулопатії
Клінічні симптоми радикулопатії як одного з варіантів виникнення болю в спині з іррадіацією в ногу такі: стріляють, радикулярні болю, що поширюються на сідницю, стегно, ікру і стопу, що посилюються при рухах в поперековому відділі хребта; обов'язково присутні в різних комбінаціях симптоми випадання в зоні іннервації ураженого корінця (гипестезии, гіпо- або атрофії м'язів з формуванням периферичних парезів, зниження або випадання сухожильних рефлексів) [3, 5]. Слід підкреслити, що симптоми випадання строго відповідають зоні іннервації ураженого корінця. Наявність ізольованих болів, навіть строго в зоні окремого корінця, недостатньо для постановки діагнозу радикулопатии. Лікар має право ставити діагноз радикулопатії тільки при наявності симптомів випадання. Для радикулопатий характерний істинний симптом Лассега. Для справжнього симптому Лассега на відміну від псевдосімптома Лассега при підйомі ноги характерно поява інтенсивних болів у попереку з іррадіацією болю по ходу ураженого корінця аж до стопи. Облік всіх клінічних симптомів, характерних для радикулопатий, дозволяє подолати гіпердіагностику корінцевих поразок, яка спостерігається в практиці поліклінічних лікарів. Слід пам'ятати, що радикулопатии як ускладнення остеохондрозу хребта займають лише 5% серед інших ускладнень.
При радикулопатиях в зв'язку з микротравматизацией корінця оточуючими тканинами в ньому виявляють неспецифічне запалення, ішемію і набряк. На поперековому рівні найбільш клінічно значущі микротравматизации корінців грижами дисків (рис. 1). Найбільш часто стискаються корінці L5, S1. Це пояснюється більш раннім зношуванням дисків L4-L5 і L5-S1 і слабкістю задньої поздовжньої зв'язки, яка повинна охороняти диски від випадання. Так, на ніжнепояснічном рівні задня поздовжня зв'язка займає тільки 3/4 діаметру в поперечнику передньої стінки Спиномозкових каналу, а її ширина не перевищує 1-4 мм. Значно рідше страждає від микротравматизации корінець L4. Ще більш рідко і в основному при важкій травмі уражаються верхнепояснічних корінці [3, 5]. Ми зупинимося на описі клінічної картини найбільш часто вражаються корінців.
Поразка корінця L5 (диск L4-L5). Локалізація болю і парестезій від попереку в сідницю по зовнішньому краю стегна, латеральній поверхні гомілки в тил стопи і великого пальця. Гіпестезії розташовуються по переднелатеральной поверхні гомілки, тилу стопи, першого, другого і третього пальців (рис. 2,3). Парез в основному виявляється в довгогорозгинача великого пальця стопи. Гіпотонія і гіпотрофія передній великогомілкової м'язи. Порушено тильне згинання (розгинання) великого пальця. Хворому складно стояти на п'яті. Випадання рефлексів не спостерігається. Найчастіше формується гомолатеральной сколіоз - нахил тулуба в здорову сторону, при якому збільшується міжхребцевий отвір і тим самим зменшується компресія корінця.
Поразка корінця S1 (диск L5-S1). Зона болю розташована в сідниці, задньої поверхні стегна і гомілки, латеральної щиколотки і латеральному краї стопи. Гіпестезії визначаються в області зовнішньої поверхні гомілки, латеральної щиколотки, четвертому і п'ятому пальцях стопи (рис. 2,3). Гіпо- або атрофія з формуванням периферичного парезу спостерігаються в литкових м'язах, рідше в пронатор стопи. Порушується підошовне згинання стопи і пальців, пронація стопи. Хворий відчуває утруднення при стоянні на носках. Випадає або знижується ахилові рефлекс. Найчастіше формується гетеролатерально сколіоз - нахил тулуба в хвору сторону, при якому знижується натяг корінця.
Слід підкреслити, що клінічна картина радикулопатии завжди поєднується з м'язово-тонічними рефлекторними синдромами, наявність яких може видозмінювати і посилювати картину больових відчуттів.
Вертеброгенні рефлекторні м'язово-тонічні синдроми
Більш частою причиною люмбоишиалгии можуть бути ізольовані рефлекторні м'язово-тонічні синдроми вертеброгенного характеру. Джерелами больової імпульсації можуть служити рецептори фіброзного кільця, м'язово-зв'язковий апарат позвонково-рухового сегмента, капсули міжхребцевих суглобів. [Патологічним змін в фасеточних (міжхребцевих) суглобах з формуванням фасеточного синдрому останнім часом приділяється все більше значення. Патологія фасеткових суглобів є причиною болів в спині приблизно у чверті випадків, при цьому біль іррадіює по нозі, імітуючи поразку корінця.] У відповідь на больову імпульсацію виникає м'язовий спазм і формується порочне коло: біль - м'язовий спазм - біль ... [4]. Залучатися можуть практично всі м'язи: як паравертебральні, так і екстравертебральних. М'язи спазмовані, при пальпації в них визначаються хворобливі м'язові ущільнення. Іррадіація больових відчуттів відбувається по склеротомов, а не по дерматоми. Біль не досягає стопи. За своїм характером вона дуже відрізняється від радикулярної. Вона ниючий, глибока і дуже варіабельна по інтенсивності - від незначного відчуття дискомфорту до досить інтенсивних болів. Чутливі, рухові розлади не характерні. Сухожильні рефлекси збережені. Гипотрофий м'язів не визначається.
Досить часто причиною болів в спині з іррадіацією в ногу є міофасціальний больовий синдром із залученням м'язів тазового пояса і ніг [1, 2, 6]. Основними причинами його розвитку є: тривала антіфізіологіческой поза, перевантаження нетренованих м'язів, хвороби вісцеральних органів (в основному шлунково-кишкового тракту і малого тазу), аномалії розвитку, суглобова патологія. Критеріями діагнозу міофасціального больового синдрому є: хворобливі спазмовані м'язи, болючі м'язові ущільнення, активні тригерні точки з формуванням зони відображених болів. Істотно, що для постановки діагнозу міофасціального больового синдрому необхідно відтворити той біль, на яку скаржиться хворий, натиснувши на активну тригерних точку. Відтворюваність болю - одна з необхідних умов діагностики міофасциальних синдромів [6].
Крім описаних варіантів люмбоишиалгии, дуже актуальні і такі причини: патологія крижово-клубового зчленування, тазостегнових суглобів, синдром грушоподібної м'язи.
Патологія суглобів нижньої кінцівки
Патологія крижово-клубового зчленування викликає болі, характерні для радикулопатии корінця S1. Болі посилюються при ходьбі, нахилах, тривалому сидінні або стоянні. Ця патологія може формуватися в результаті блоку клубово-крижового зчленування, який нерідко з'являється при скрученому тазі і укороченою нозі. У блокованому крижово-клубової зчленуванні порушується пружинистість рухливості клубової кістки щодо крижів, яка перевіряється поперемінним натисканням на крижі і клубову кістку при положенні хворого лежачи на животі. Симптомів випадання не спостерігається. Характерний псевдосімптом Лассега з виникненням болю переважно в області підколінної ямки або ізольовано в попереку.
При патології тазостегнового суглоба характерні болі в області суглоба з іррадіацією в поперек і стегно. Болі провокуються рухами в суглобі і супроводжуються обмеженням його рухливості. Визначається болісний спазм всіх м'язів, що беруть участь в русі суглоба.
Синдром грушоподібної м'язи
Однією з досить частих причин люмбоишиалгии може бути синдром грушоподібної м'язи (рис. 4), причини якого можуть бути різні. Так, це може бути пов'язано з рефлекторним м'язово-тонічним синдромом вертеброгенного походження або міофасціальним больовим синдромом. Біль локалізується в області грушоподібної м'язи, нерідко в попереку і по ходу сідничного нерва. Посилення болів відбувається при внутрішній ротації стегна в тазостегновому суглобі за рахунок натягу грушоподібної м'язи, при зовнішній ротації стегна болю слабшають. Біль посилюється і при приведенні стегна, так як при цьому напружується грушоподібна м'яз. Між спазмированной грушоподібної м'язом і крижово-остистий зв'язкою може здавлюватися сідничний нерв разом з нижньої сідничної артерією. Клінічна картина в цьому випадку складається з каузалгіческіх характеру болів, які локалізуються в основному по ходу сідничного нерва. Характерні судинна кульгавість, вегетативно-трофічні розлади на гомілці і стопі з симптомами випадання рухових і чутливих функцій сідничного нерва.
Мал. 5. МРТ поперекового відділу хребта. Масивна серединна грижа міжхребцевого диска L4-L5 і протрузія диска на рівні L5-S1. Відсутня сигнал від пульпозних ядер дисків L4-L5 і L5-S, який чітко вловлюється на рівні диска L3-L4.
діагностика люмбоішіалгія
Клінічна діагностика люмбоішіалгія повинна доповнюватися рентгенографией поперекового відділу хребта в положеннях крайней флексії і екстензіі; при необхідності проводиться КТ і МРТ (рис. 5 і 6), рентгенографія крижово-клубового зчленування і тазостегнових суглобів. Однак слід підкреслити, що діагноз ставиться в першу чергу на підставі клінічної картини і лише підтверджується Візуалізаційні методами.