При тяжких, а головне, більш тривалому існуванні психотравмуючої ситуації виникають подальші процеси пристосування хворого до хронічного психічного стресу.
Тут відбувається якісна перебудова невротичної структури. Починає розмиватися «концепція хвороби» - вона перетворюється в «концепцію невдалої життя». У хворого розчиняється в свідомості момент початку захворювання, як межа благополучного і неблагополучного періодів життя. У пацієнтів розвивається відчуття, що все життя була ланцюгом невдач і нещасть, що люди ставилися до них завжди несправедливо, що їм не дали свого часу хорошого виховання і освіти і т.д. Поглиблюється депресія штовхає до кататимно переосмислення життя, і вона (саме життя) починає здаватися не реалізованої, - людина починає думати, що йому все життя не щастило і його захворювання - епізод в довгому ланцюгу нещасть. Хворий перетворюється в зануди, буркотливого людини, здатного говорити тільки про свої нещастя. Їх егоїзм і центрированность на проблемах власної особистості іноді просто вражає. Хворі починають нав'язувати розмови про свої неприємності, самопочутті оточуючим. Останні, рано чи пізно починають реагувати на це вельми негативно, що призводить, в свою чергу, до посилення конфліктності. Помітна тенденція посіяти якомога більшою колі оточуючих осіб почуття провини, що змушує осіб зазнають таке відчуття активніше пропонувати свою допомогу. Прагнення викликати у оточуючих почуття провини є іноді дуже тонким маніпулюванням, нагадує якусь патологічну гру. При невротичний розвиток зникають коливання в ступені вираженості нервово-психічних розладів, і стан стає безперервно обтяжливим для хворого без періодів послаблення. Хворий у відповідь на будь-який стресовий вплив починає реагувати загостренням невротичного комплексу. Ці стани іноді буває важко відрізнити від уповільненої неврозоподобной шизофренії, оскільки у внутрішній картині хвороби затушовується і маскується психогенний стрижень стану. Таким чином, для діагностики невротичного розвитку необхідний наступний набір симптомів: 1. Постійно депресивний фон настрою 2. Постійна присутність функціональних сомато-вегетативних розладів. 3. Фіксована роль хворого, що стає єдиною формою рольової поведінки. 4. Трансформація «концепції хвороби» в «концепцію невдалої життя» 5. Розмивання в свідомості хворого запускає психотравмирующего фактора 6. Універсальність реагування посиленням невротичної симптоматики на будь-який стресовий фактор.
У випадках невротичного розвитку особистості практично вже неможливо буває розрізняти форми стану. Виникає досить монолітний конгломерат з незначними коливаннями в ступеня вираженості тих чи інших компонентів невротичного стану. Первинна діагностика невротичного розвитку особистості являє часом чималі труднощі, оскільки хворі в великій мірі спотворено викладають історію свого захворювання. У масиві скарг непросто виокремити початок неврозу, уточнити його динаміку. Зовні хворі починають нагадувати давно страждають хворих з неврозоподобной млявобіжучою шизофренією у яких, дійсно, частіше за все не простежується динаміка, характерна для психогении і загальна картина стає аморфною і невиразною. Про труднощі діагностики в цих випадках свого часу багато писала Н.С. Лакосина.
Динаміка невротичних розладів. Загальна оцінка клінічної динаміки невротичних розладів показує, що психогенні процеси можуть піти за наступними напрямками:
У випадках поступового посилення травматичної дії можливо розгортання симптоматики за схемою обважнення в плані вищеописаних тенденцій - адаптаційні реакції - невротичні реакції - невроз - невротичний розвиток особистості. Терміни переходу симптоматики на кожен новий рівень оцінювати можна лише приблизно. Головною опорою в діагностиці кожного етапу повинні бути якісні трансформації симптоматики. При катастрофальной тяжких психотравмирующего, а так само при первинному важкому психічному травмуванні, можуть розвинутися будь-які реактивні психози, опис яких не входило в завдання цього повідомлення.
При послабеніі або зникнення зовнішнього психотравмирующего можливо самокупірованіе невротичних розладів на будь-якому етапі вищеописаної динаміки, хоча рівень невротичного розвитку особистості в практичному сенсі навряд чи звернемо. У практиці ми не спостерігали жодного такого випадку. Після неврозів завжди залишаються резидуальних постреактивной явища.
Соматизація невротичної картини. На будь-якому рівні тяжкості невротичних станів у хворого можливий зрив, пробій психосоматичного бар'єру і може розвинутися будь-яке вже не функціональне, а реальне психосоматичне захворювання. У цьому випадку хворі, як правило, випадають з поля зору психіатрів і спостерігаються у терапевтів. Якщо в спеціалізованих відділеннях неврозів хворим надається ефективна терапевтична допомога і у них залишаються психогенні обставини, то такі хворі можуть довгий час залишатися у взаємодії з психіатрами, але це буває рідко. Істинне соматичне захворювання найчастіше знищує невротичні розлади. Справа в тому, що соматична хвороба призводить стрілки з проблем психологічної адаптації на вітальні проблеми. Тут виникає загроза фізичному здоров'ю, напружується інстинкт фізичного самозбереження і психогенна ситуації, хоча і не зникає повністю, але в різному ступені дезактуалізіруется. Від неї залишається депресивний фон, може залишатися і маніпулятивний поведінка, яке тепер може обслуговувати соматичну хворобу.
Проблеми диференціальної діагностики. Будь-яка модель встановлює деякі розмежування із суміжними явищами. Вищеописана модель структури і динаміки невротичних розладів так само вимагає встановлення меж з іншими феноменами клініки прикордонних розладів.
Неврози і шизофренія. Диференціальна діагностика цих двох захворювань породжує труднощі лише у випадках млявого перебігу шизофренічною симптоматики, коли клініка инфильтрирована нечіткої симптоматикою, мінливої картиною, соматичними скаргами. Головний опорний момент в діагностиці на реальне наявність психотравмуючої ситуації і зв'язок структури невротичного розладу з психогенией відповідно до уточненими вище критеріями К. Ясперса. Соматичні скарги тут завжди є сенестопатиями, тобто близькі до м'яких проявів сенсорного варіанту синдрому психічного автоматизму. Роль хворого або відсутній або не обслуговує реальну психогенную ситуацію. Немає маніпулятивного поведінки, "концепцією хвороби", яка в свою чергу найчастіше і не спостерігається. Тому неврозоподобная шизофренія лише віддалено своєї загальною масою симптоматики нагадує невроз і не має з неврозом нічого спільного в плані етіології, патогенезу і закономірностей перебігу. Психотерапія, яка є в випадках неврозу, основним методом лікування, в разі уповільненої шизофренії практично малокорисна, а головним методом лікуванням служить фармакотерапія. Так звані замасковані або соматизовані депресії при шизофренії є або ендогенними депресіями з наявністю супутнього соматичного захворювання, або складними ендогенними депресіями з сенестопатиями. Маскує ефект ці депресії виробляють лише на інтерністів, не знайомих з клінікою шизофренічних розладів. Грамотний психіатр цю "маску" легко зриває.
Неврози і фокальні дискінезії. Існує цілий клас неврологічних станів, розвиток яких може бути тісно пов'язане (в плані провокування або загострень) з психогенними впливами. Це, неврологічні дисфункції в основному психомоторного характеру, які невропатологи дуже були вдало названі "фокальні дискінезії". Це такі стани, як: писальний спазм, кривошия, блефроспазм, спастична дисфонія. Порушення неврологічного характеру возніают на рівні підкіркових структур (мозочок, стовбур мозку, спинальні відділи).
Неврози і реактивні депресії. Психогенная депресія є облігатним афективним розладом (або можна сказати акомпанементом) всього класу психогенних розладів. Нерідко можна зустріти її в чистому вигляді, іноді як початкові прояви реактивної депресії психотичного рівня, іноді при невеликій глибині як самостійне явище. Вона разюче відрізняється від депресії ендогенної. Загальним симптомом буде тільки зниження настрою. Моторика може бути ажитированной, мислення може бути не загальмованим, а прискореним, але центровані на психогенної ситуації, Хворі не завжди замкнені, а частіше активно шукають допомоги, соочувствія у навколишніх осіб, і припиняють цей пошук лише в разі образи при відмові. Від неврозів реактивна депресія відрізняється відсутністю сомато-вегетативних розладів, концепції хвороби, соответствущего маніпулятивного поведінки. Депресія структрно більш проста і прозора ніж невроз. Її діагностика при використанні критеріїв К. Ясперса не викликає ускладнень.
Неврози і органічні захворювання головного мозку. Діагностика активно протікають органічних процесів зазвичай не викликає великих труднощів. У випадках резидуальних явищ особливо травматичного ураження головного мозку, у хворого може виявитися вираженою вегетативна нестабільність, яка разом з астенічними явищами призводять до підвищеної дратівливості, нестійкості настрою, порушень сну, загальною нервозності. Від невротичної симптоматики ці стани відрізняються відсутністю достатньо окреслених психічних травм, відсутністю "концепції хвороби", маніпулятивної поведінки. Симптоматика резидуальних явищ може посилюватися при психічній напрузі, але вона існує і поза такого. Хворий може так само звертатися до соочувствію близьких, вимагати до себе уваги, але хронологічно первинним та основним буде симптоматика вегетативної нестабільності, яка виникає як правило в найближчому періоді після отримання ЧМТ і яка до неї була відсутня. Центрация уваги буде в основному на своєму поганому соочувствіі, а не на своїх психологічних неприємності, як у випадку розвитку неврозу.
У цій історії цікава динаміка симптому блефароспазму, який з'явився в ситуації стресу як фокальна дискінезія, потім під впливом наростаючих психотравмуючих чинників він перетворився в невроз, який залишався, поки він був умовно вигідний і не піддавався лікуванню. А коли цей симптом став обтяжувати хворого і блефароспазм став перешкодою до його будующему, він піддався швидкому лікуванню.
Загальні проблеми лікування неврозів.
При такому розумінні неврозів ми повинні визнати, що єдино адекватним патогенетичним і етіотропним методом лікування є психотерапія. Фармакологічне лікування тут ніякого відношення до етіології та патогенезу не має.
При неврозах ми маємо справу з функціональними розладами психогенної природи, які повинні зменшуватися або зникнути зовсім або при припиненні дії психічної травми, або у випадках зміни ставлення до неї самого пацієнта. І те й інше в компетенції психотерапії, але не фармакотерапії. Лікар повинен допомогти замінити захисну «концепцію хвороби» на більш адекватні форми реагування.
Фармакотерапія, при такому розумінні, може допомогти, але не як власне лікарська терапія, а як підготовчий етап до психотерапії, або як додатковий засіб для цілей і завдань психотерапії.
Хворий, вперше переступив поріг психіатричної лікарні сповнений страху, хвилювання і величезної напруги. В такому стані починати глибинну психотерапію неможливо. Лікар до того ж ще не має в своєму розпорядженні необхідне для цього рейтингом довіри. Крім усього, хворий впевнений, що він хворий і відразу переконувати його в цьому не можна і небезпечно, можна погіршити невротичний стан, оскільки неврозом пацієнт захистився від травмуючої ситуації. Найбільш оптимальним виходом із цього становища буде початок лікування у вигляді фармакотерапії. Хворий повинен бути седатировать в достатній мірі, щоб бути здатним вести серйозну психотерапевтичну роботу. Отримавши поліпшення в своєму сомочувствіі, він починає довіряти своєму лікарю. Після того, як довіру встановлено, хворий звик до свого лікаря і заспокоївся, негайно повинна починатися психотерапія. Фармакотерапія заважатиме поглибленої психотерапевтичної роботі, яка зажадає достатньої емоційної адекватності і сили переживання, а психофармакологічні кошти неминуче будуть притупляти чутливість і емоційність. Тому фармакотерапія повинна плавно і планомірно йти з авансцени і поступатися місцем психотерапії. Психотерапія хворого повинна вести до перебудови особистісного реагування з патологічного на більш адекватне і конструктивне, до розширення розуміння хворим всіх аспектів своєї ситуації, оволодіння навичками саморегуляції, збагаченню особистості новими формами реагування і т.д. В цьому випадку віджила невротична ситуація перетворюється в життєвий досвід, людина робиться більш стійкий до психічного травмування.
У повсякденній практиці це відбувається рідко. В стаціонарах найчастіше, опора йде на фармакотерапію, що при недостатності психотерапії зміцнює у хворого впевненість в тому, що він хворий, закріплює патологічну конструкцію «концепції хвороби», оскільки його стан поліпшується після лікування ліками. Зазвичай призначають ті ж препарати, що і при лікуванні шизофренії - транквілізатори, м'які нейролептики і антидепресанти. Ці кошти, викликаючи аффективную блокаду (особливо нейролептики, згідно своїм прямим призначенням), викликають суб'єктивне полегшення. Воно досягається не внаслідок рішення хворим своїх психогенних ситуацій, не через змін особистості, яка справляється з психогенией, а за рахунок емоційно-вольової притуплення і штучної, по суті не відповідає ситуації пацієнта, седації і лікарської дезактуализации психогенної ситуації. Якщо до моменту фармакологічного полегшення у хворого спаде напруга психотравмуючої ситуації, що нерідко відбувається внаслідок реакції людей, травмованих хворого, то стан ще більше покращиться, аж до видимості повного одужання. У такого хворого після виписки залишиться стійке переконання, що він був хворий і йому допомогли ліки. Тобто «Концеція хвороби» і роль хворого міцно фіксуються у свідомості пацієнта. Далі в разі загострення психотравмуючої ситуації, а це спостерігається у великому відсотку подібних випадків, знову автоматично актуалізується невротичний комплекс. Невротичний процес набуває тому нападоподібно-прогредієнтності характер. Видається малоймовірним, що при вторинної госпіталізації можливе застосування глибинної психотерапії, оскільки модель хвороби, як захисного поведінки фіксована надзвичайно міцно. Парадоксально, але успішне лікування хворого таким способом при першій госпіталізації призводить по суті до хронификации, закріпленню невротичних форм реагування. У практиці нашого консультування неодноразово трапляються випадки, коли лікарі, виписуючи хворого, додому і, вітаючи його з випискою, кажуть, що йому (пацієнту) краще б або навіть обов'язково має бути полежати в стаціонарі через рік, наприклад, для закріплення результату. Якщо перед випискою симптоматика купировалась в повному обсязі, то хворого найчастіше виписують з обов'язковою умовою прийому підтримуючої терапії. Нам зустрічалися випадки лікарської енцефалопатії при багаторічному прийомі психотропних засобів при первинно діагносцірована неврозі.
Справедливості заради слід сказати про надзвичайно складної ситуації в самій психотерапії.
Сьогодні в світі існують і діють близько 3500 методів психотерапії. Це навіть не смішно, це трагічно. У психіатрії на сьогоднішній день немає від цієї кількості і десятої частки лікарських засобів. Цікаво, що жоден з психотерапевтичних способів не був коли-небудь віддалений як шкідливий або непридатний. Вони все немов би непогано працюють. З ліками так не буває. Тут трапляються помилки: - з'ясовуються не помічені відразу побічні дії, іноді роблять неможливим застосування. Кожні ліки має суворі показання та перелік протипоказань, чого ніколи не мають психотерапевтичні методики - вони можуть не підходити до стану, але небезпечними і мати протипоказання вони не можуть. Найчастіше психотерапевтичні методики мають універсальний характер. Чи не єдиним протипоказанням для застосування класичного гіпнозу є епілепсія. Ці факти дивні і схиляють до роздумів.
На сьогоднішній день в нашій країні відсутня загальна клінічна психотерапія, яка б описувала і процедуру психотерапевтичної діагностики, і механізми психотерапевтичного впливу, їх поєднання і тільки потім методики і психотерапевтичні техніки. Поки ж книги з назвою «Загальна психотерапія» представляють собою просто довідники по існуючим і найбільш поширеним психотерапевтичним технікам. Можливо, час для створення клінічної психотерапії ще не настав. Будемо ж все разом працювати в цьому напрямку.