Мал. 21.3. Нижнесрединная лапаротомія: а - початок розтину очеревини: 1 - шкіра і підшкірний жировий шар; 2 - апоневроз; 3 - пряма м'яз живота; б - відсунення підшкірного жирового шару з сечовим міхуром; в - розсічення очеревини під контролем пальців; г - зашивання апоневроза: 1 - безперервний шов на апоневроз; 2 - підкріплюють шовкові окремі шви
Розріз проводиться по напряму від симфізу до пупка, при цьому пальці лівої руки фіксують шкіру (рис. 21.3). Довжину розрізу треба узгоджувати з характером майбутнього втручання. У деяких випадках для зручності маніпулювання і ревізії черевної порожнини розріз продовжують зліва в обхід пупка. Доцільний розріз середньої величини, який в разі потреби можна збільшити в процесі операції.
У всякому разі, подовжити розріз ніколи не пізно. Шкіру і підшкірну клітковину розрізають до апоневроза (піхви прямих м'язів). Кровоточать судини повинні бути захоплені зажимами Кохера або Пеана і перев'язані найтоншими лигатурами або, що більш раціонально, коагульованої. Це забирає небагато часу і запобігає утворенню гематом, сприяючи кращому загоєнню. Далі розсікають скальпелем в поздовжньому напрямку апоневроз. Довжина розрізу не повинна перевищувати 1 см. Краї розрізу рекомендується захопити зажимами і злегка підняти, що дозволяє з меншою травматичністю для підлягають м'язів повністю розсікти апоневроз на всю довжину розрізу рани. Якщо розріз апоневрозу проведено правильно (відступаючи близько 0,5 см від середньої лінії), роблять розтин піхви однієї прямого м'яза, яку за допомогою куперовских ножиць відсувають трохи в сторону. Деякі хірурги пропонують розводити прямі м'язи пальцями уздовж всього розрізу. Це більш травмує тканини маніпуляція, ніж метод розтину одного з піхв прямого м'яза. Для того щоб розріз був проведений правильно, потрібно орієнтуватися по пупку.
Після розсовування м'язів приступають до розтину очеревини. Пінцетами (краще тупими, анатомічними) хірург і його помічник захоплюють поперечну фасцію і предбрюшинная жир у верхній (найближчій до пупка) третини розрізу. Обережно розрізають fascia transversa і предбрюшинную жирову клітковину і потім, захоплюючи пінцетами нижележащую клітковину разом з очеревиною, хірург розрізає останню. Захоплювати клітковину і очеревину пінцетами слід з великою обережністю, щоб не захопити і не розрізати стінку кишки. Очеревину слід розкрити лише тоді, коли хвора перебуває в глибокому наркозі, і петлі кишок не виходять за межі черевної рани. Так само корисно розкривати очеревину в тренделенбурговское положенні хворий, завдяки якому кишечник відходить до діафрагми. Предбрюшинная жир і очеревину розкривають новим скальпелем (не тим, яким робили розріз шкіри). Розрізаючи очеревину у напрямку до симфизу, потрібно весь час пам'ятати про близькість сечового міхура. У той же час необхідно стежити, щоб в ножиці не потрапила кишка. Щоб уникнути поранення сечового міхура, він повинен бути пустим безпосередньо перед операцією. Не можна розсікати очеревину «наосліп». Підтягнувши її з обох сторін пінцетами, слід розсікати її лише до тих пір, поки вона просвічує, відсуваючи ножицями предбрюшинную жирову клітковину. У напрямку до пупка маніпуляції на очеревині проводяться під контролем, захищаючи кишечник вказівним і середнім пальцями лівої руки.
Перш ніж приступити до операції, в рану вводять розширювач, ретельно знайомляться з топографічними і патологічними особливостями даного випадку. Спираючись на дані огляду, хірург швидко виробляє найближчий план операції і надалі час від часу знову повертається до огляду обстановки, яка створюється і змінюється в процесі операції.
Після огляду і виведення в черевну рану пухлини (якщо операція проводиться з приводу наявності рухомого новоутворення) хірург приступає до огорожі ( «захист») органів малого тазу від петель кишечника і сальника введенням в черевну порожнину серветки (рушники), змоченою фізіологічним розчином натрію хлориду. Кінці серветок залишаються зовні і на них накладають фіксують затискачі для того, щоб випадково не залишити серветки в рані.