В.А. Вишневський Міська клінічна лікарня № 16, м Дніпропетровськ
Лазерна терапія відноситься до однієї з найбільш швидко розвиваються галузей медицини і широко застосовується в лікуванні дистрофічних і травматичних пошкоджень опорно-рухової системи. Для терапевтичних цілей в основному використовують низькоінтенсивне лазерне випромінювання (НИЛИ) з довжиною хвиль 0,632 мкм і 0,830-0,888 мкм (червоної і інфрачервоної оптичної області спектра електромагнітних хвиль), яке дають гелій-неонові і вуглекислотні лазери.
Механізми дії НИЛИ
В даний час існує ряд гіпотез щодо механізмів дії НИЛИ на біологічні об'єкти, які по передбачуваному рівню впливу світла можна розділити умовно на три групи: біофізичний, фізичний і біохімічний, а також рівень молекулярно-структурних змін клітинних мембран [28].
Складні внутрішньоклітинні перетворення неможливі без участі генетичного апарату клітини. В даний час експериментально доведено, що НИЛИ впливає на генетичний апарат клітини без грубих структурних порушень хромосом (мутацій) шляхом модифікації окремих генів [6]. Індекс генетичної активності змінюється за рахунок появи пуфів de novo в певних ділянках хромосом, тобто дію НИЛИ на клітинний геном носить модифікує характер, що виявляється активацією або пригніченням окремих генних локусів і не приводить до появи порушень в молекулі ДНК [6]. Отже, незважаючи на різноманіття розроблених гіпотез, механізми дії НИЛИ на клітку до кінця не розкриті. Ця проблема потребує подальших дослідженнях.
Способи проведення лазеротерапії.
Різноманітні біологічні ефекти, які проявляються при дії НИЛИ на молекулярному, клітинному, тканинному, органному і організмовому рівнях обумовлюють також широкий діапазон медичних ефектів: протинабрякову, протизапальну, денсібілізірующім, гіпохолістерінонеміческім, бактерицидну, бактеріостатичну, імуномодулюючою і ін. [12,13,18].
Як показує практика, недостатня експериментально-теоретична обґрунтованість способів лазеротерапії має в окремих випадках, поряд з позитивним ефектом, і негативне побічна дія. Для отримання прогнозованого клінічного ефекту лазеротерапії необхідно враховувати віддалені результати лікування. Найчастіше слід зупинити свій вибір на більш безпечному і найпростіший спосіб лазеротерапії, дія якого добре вивчено і підтверджено експериментальними дослідженнями [10].
В даний час існує безліч способів і варіантів в проведенні лазеротерапії, що створює певні труднощі при виборі і раціональної комбінації з іншими методами лікування.
Способи проведення лазеротерапії поділяють в залежності:
- від потужності випромінювання: високоінтенсивне і низкоинтенсивное (терапевтичне);
- від точок прикладання (безпосередній вплив на органи і тканини, фотодинамічна терапія, застосування опромінених інфузійних рідин і медикаментів);
- від способу доставки лазерного випромінювання до тканин і органів пацієнтів (дистанційний, контактний, через рідку середу);
- в комбінації з іншими фізіотерапевтичними факторами (магнітотерапія, ультразвуком і ін.);
- інше (лазерний пластир, лазерні таблетки) [10].
В даний час доведено, що вираженість біоеффектов під впливом НИЛИ набагато більше залежить від точок прикладання, ніж від способу доставки НИЛИ. Для лікування патології опорно-рухової системи та травматичних ушкоджень широко використовується червоне і інфрачервоне випромінювання.
Принципи лазерної терапії у хворих на остеоартроз
Оскільки остеоартроз - захворювання, що супроводжується дистрофічними змінами суглобового хряща в епіфізах кісток, що зчленовуються, основним завданням лазерної терапії повинно бути знеболювання, посилення трофіки і оксигенації тканин уражених суглобів за рахунок активізації мікроциркуляції, а також стимуляція відновлювальних процесів, що дозволяють нормалізувати функцію суглоба. У літературі описані різні методики НИЛИ, використані для лікування хворих на остеоартроз різної локалізації [7,18,22].
При застосуванні скануючого інфрачервоного лазерного випромінювання на область великих суглобів у пацієнтів, які страждають на коксартроз, гонартроз, артроз гомілковостопного суглоба, відзначено зниження больового синдрому і збільшення обсягу руху [9]. Опромінювали больові зони в області суглобів (потужність випромінювання 4 мВт, тривалість сеансу 5-8 хв, кількість процедур 8-12).
Лазерна терапія 112 хворих на остеоартроз нижніх кінцівок проводилась лазером червоного спектра [29]. Опромінювали 6 або 10 точок в проекції суглобової щілини (на кожну точку 2 хв, сумарний час - не більше 20 хв). Частини хворих проводили комбіноване опромінення лазером синьою і червоною області спектрів, а також почергове роздільне вплив лазером синій області спектра (? = 441,6 нм), а потім червоною (? = 632,8 нм) по 10 хв (6 точок в області патологічного вогнища, а 4 точки - проекція на імунокомпетентні органи). Практично всі хворі відзначали поліпшення опороспособности кінцівки, зменшення болю при ходьбі, збільшення обсягу рухів суглоба. Найбільш ефективним було лікування при поєднанні лазерів різного спектру.
Лазеротерапія була використана при лікуванні 120 пацієнтів з діагнозом остеоартроз, ревматоїдний артрит і хвороба Рейтера, яким на основі базисної терапії проводилася лазеротерапія (Gurza-SM-2PL, сумарний час опромінення суглобів 30 хв, щільність потоку 20 мВт / см2, курс лікування 12-14 процедур). В результаті комплексного лікування зменшилися суб'єктивні симптоми захворювання, зафіксовано розширення обсягу рухів в суглобах, виявлена тенденція до нормалізації біохімічних показників. Ремісія у пацієнтів, які отримували лазеротерапію, тривала 1 рік і більше, а в контрольній групі - 6 міс. [2].
При консервативному лікуванні позасуглобових уражень кінцівки (періартрити) широко використовувався гелій-неоновий лазер (ГНЛ) (0,628мкм, потужність 30мВт) [4,5]. На хворобливу область впливали точково (3-5-хв) або розфокусувати (5-10 хв.) По 10-15 сеансів. У хворих з періартритом застосовували поєднання лазерного опромінення з медикаментозною терапією стероїдними і нестероїдними препаратами, біологічно активними стимуляторами хондрогенез. Хороші результати спостерігали в 38,2% задовільні - в 52,6%, а незадовільні (відсутність ефекту) в 9,2% випадків.
За даними [33] Поєднання лазеротерапії з ультразвуком було ефективно при лікуванні гонартрозу і коксартрозу 1 і 3-й стадій. Контроль ефективності лікування проводили за допомогою клінічних методів (Мак-Гілловскій опитувальник критеріїв болю, вимірювання об'єму суглобів, рухів в суглобі, функціональних досліджень - реовазографии нижніх кінцівок, а також вимірювання показників меридіанів нервової і суглобової дегенерації). У всіх пацієнтів відзначено значне поліпшення клінічних показників, які були більш виражені при лікуванні гонартрозу, ніж коксартрозу [33].
Є дані про поєднання лазеротерапії з іншими фізіотерапевтичними факторами, зокрема з магнитотерапией і ультразвуком при лікуванні хворих на остеоартроз.
При патології тазостегнового суглоба поряд з лазеротерапией (довжина хвилі 0,6328 мкм, потужність 120мВт / см2) при впливі на рефлексогенні Параартікулярние зони (сумарна експозиція 25-30 хв, тривалість курсу 20 днів), застосовували імпульсну магнітотерапію Ефективність такого поєднання показав [14] . Поєднання цих методів може бути використано при лікуванні хворих на остеоартроз з супутніми захворюваннями: гіпертонічною хворобою, цукровим діабетом, глаукомою, ішемічною хворобою серця і пневмосклерозом. Результати лікування хворих на остеоартроз шляхом НИЛИ за три роки спостереження були підведені [8]. Зроблено висновок, що ефективність лазеротерапії (0,63 або 0,89 мкм) з експозицією 21 сек, потужність 1-5 мВт (3-4 сеансу) при додатковому впливі на області проекції тимуса і надниркових залоз перевершує таку при опроміненні тільки локальної області суглоба.
Використання лазерної терапії в лікуванні остеоартрозу диктує необхідність поглибленого вивчення дії цього фактора на суглобовий хрящ і синовіальну мембрану - основний матеріальний субстрат, на якому маніфестують деструктивно-дистрофічний і запальний процеси в суглобі. Разом з тим, структурні перетворення в тканинах суглобів під дією НИЛИ практично не описані; немає даних про реакцію хондроцитов, сіновіоцітов і клітин волокнистого хряща (меніски) на лазерне опромінення; не вивчені ультраструктурні механізми адаптації тканин суглобів на дію низькоенергетичного імпульсного інфрачервоного лазерного випромінювання.
Є лише єдине дослідження, в якому в експерименті на тварин оцінено стан хондроцитов суглобового хряща. Проведено моделювання травматичного артриту шляхом пошкодження зовнішньоговиростків стегна колінного суглоба кролика з подальшим його лікуванням червоним лазерним опромінюванням по 10 точкам (6 точок на шкірі навколо рани і 4 в проекції імунокомпетентних органів, 0,6328 мкм, щільність потужності 100МВт / см2. Після 18 сеансів (30-е добу після операції) відмічено підвищення диференціювання хондроцитів [30]. При поєднанні синьої і червоної частини спектру на цьому ж об'єкті встановлено, що в зоні дефекту суглобового хряща розташовувалися хондроцити, що знаходяться на різних стадіях диференціювання. Дія лазера на колінний суглоб в умовах травматичного пошкодження стимулює біосинтез хондроцітамі макромолекул матриксу, але змін в структурі матриксу не виявлено. Утворений хрящ в рані не мав специфічної позиційної структури як клітин, так і організації матриксу [31]. При комплексній дії лазерів синьою і червоною області проліферативні процеси в клітинах знижуються, а диференціювання клітин зростає, тобто має місце позитивна дія поєднаного використання двох кольорів спектра.
Відомо, що при остеоартрозі патологічний процес зачіпає не тільки суглобовий хрящ, але і кісткову тканину. У зв'язку з цим для з'ясування механізму дії НИЛИ на суглоб необхідно вивчення перетворень в кістковій тканині. В експериментальних умовах доведено, що різні режими лазерної дії надають неоднозначний ефект на кісткову тканину.
Необхідно враховувати, що дія ГНЛ (довжина хвилі 0,63 мкм, режим 0,5 мВт \ см2 з експозицією 10 хв і 15 мВт \ см2, з експозицією 2 хв) на зростаючу кісткову тканину у щурів різного віку неоднозначно [21]. Так, у молодих тварин відзначено зниження темпів аппозиційного зростання, у статевозрілих і старих - посилення даного процесу. У всіх вікових групах ширина зон зовнішніх і внутрішніх генеральних пластин і площ поперечного діаметра діафіза відставала від контрольних значень. Випромінювання ГНЛ в режимі 0,5 мВт \ см2 протягом 30 сеансів є найбільш оптимальним серед обраних варіантів опромінення. [21] робить висновок, що ГНЛ може бути використаний для оптимізації процесу зростання кістки.
Отже, в даний час не існує єдиної, загальноприйнятої методики лікування остеоартрозу лазерним випромінюванням. До сих пір немає єдиної думки у виборі оптимального режиму опромінення (потужності випромінювання, щільності потоку потужності, експозиції, кількості і регулярності сеансів). Відмінності в методах лікування остеоартрозу за допомогою лазерної терапії, описані в літературі, пояснюються використанням різних типів лазерних апаратів, наявністю у пацієнтів супутніх захворювань і, нарешті, власними клініко-теоретичними міркуваннями лікарів. В основному лазерна терапія застосовується як самостійний лікувальний фактор. У літературі є лише поодинокі повідомлення про вдалому поєднанні НИЛИ з магнитотерапией і ультразвуком. В цілому, концептуальні підходи з сумісному застосуванні інших методів фізіотерапії, медикаментозної терапії, лікувальної фізкультури та НИЛИ потребують подальших розробках.
Незважаючи на широке використання НИЛИ для лікування остеоартрозу, механізм його дії на організмовому, органному, тканинному, клітинному і молекулярному рівнях вивчений недостатньо, що не дозволяє диференційовано використовувати даний фактор з метою отримання максимального терапевтичного ефекту. Необхідне продовження досліджень, і в першу чергу експериментальних, в яких було б проведено детальне вивчення структурно-метаболічних перетворень, що відбуваються в компонентах суглоба і параартікулярних тканинах під дією НИЛИ. Ключові слова: Ставрополь низкоинтенсивное лазерне випромінювання, остеоартроз, лікування Ставропольський Край. Література.