Сучасна інтервенційна радіологія.
Дударєв В. С. Акінфєєв В. В.
НДІ Онкології та медичної радіології імені Н. Н. Александрова.
70-80ие роки ХХ століття ознаменовані бурхливим прогресом в радіології. В цей час були впроваджені і розроблені нові засоби і методи діагностики - комп'ютерна томографія, ультразвукові дослідження, магнітно-резонансна томографія, дигитализация зображень. Дуже важливим моментом стало також формування нової поддісціплін - інтервенційної радіології (мінімальної інвазивної терапії, рентгенохірургії). Найбільший внесок в розвиток цього нового напрямку внесли американські вчені Amplatz, Dotter, Gianturco, Rusch, Zeitler і швейцарський лікар Gruntzig. На сьогоднішній день існує безліч інтервенційних методик, величезна кількість спеціального інструментарію, що дозволяє здійснювати лікування різноманітної судинної і несудинними патології.
1. Артеріальна ангіопластика при периферичної та центральної судинної патології.
Даний коло втручань охоплює балонні діллатаціі артерій, стентування судин, атеректомія. При облітеруючих захворюваннях нижніх кінцівок, найчастіше, виникає необхідність відновлення просвіту уражених судин з метою ліквідації ішемії. З цією метою в 1964 році Dotter і Judkins стали використовувати набір коаксіальних катетерів для бужирования просвіту артерій. Але найбільший прогрес був досягнутий після впровадження в 1976 році Gruntzig спеціального балонного катетера. Роздування балона, встановленого в місці звуження судини, призводить до відновлення його просвіту або в повному обсязі, або в розмірах, що дозволяють забезпечити адекватне харчування кінцівки. Крім того, є можливість багаторазових діллатацій. У наступні роки балонні діллатаціі стали застосовуватися на брахіоцефальних, коронарних, ниркових, брижових артеріях, гемодіалізних фістулах. Однак, неминуча травматизація інтими, подальша її гіперплазія дає високий відсоток рестенозов. У зв'язку з цим були розроблені внутрішньосудинні металеві або нітінолових протези - стенти. Існує кілька модифікацій стентів, які можна розділити на саморозширювальні (Wallstent фірми Schneider, Gianturco-Rusch Z-стент фірми William CooK Europe) і розгортаються балоном (стенти Palmaz фірми Johnson Johnson, Strecker фірми Medi-Tech / Boston Scientific, Wiktor фірми Medtronic, Gianturco-Roubin фірми William Cook Europe). Відповідно розрізняється і методика їх імплантації. Установці Wallstent передує балон діллатація, а при стентування стентами, розширюваними балоном, це відбувається одночасно. Більш того, застосування стентів, покритих поліетиленом, дозволяє використовувати їх для лікування аневризм аорти і великих артерій (в тому числі веретеноподібних і аневризм великих розмірів) шляхом створення нового просвіту судини. В останні роки стали застосовуватися стентування порожнистих вен при їх здавлення пухлинами, а також будь-яких порожніх трубчастих структур, таких як стравохід, воротар, жовчовивідні шляхи, кишечник, трахея і бронхи, сечоводи, носо-слізний канал. Основними показаннями для таких процедур є злоякісні неоперабельні пухлини. Незважаючи на паліативний характер, вельми успішно купіруються дисфагія, стравохідно-респіраторні фістули, механічна жовтяниця, кишкова непрохідність, уростаз.
Разом з тим, проблемою залишається велика вартість стентів (від 600 до 2500 $ за одиницю), що актуально навіть для західних клінік.
2. Боротьба з патологічним тромбоутворення.
В даний час став широко застосовуватися регіонарний тромболізис. Максимально близька установка катетера до тромбу дозволяє підвищити ефективність і знизити дози вводяться через нього фибринолитических препаратів, тим самим зменшити побічні ефекти такого лікування. Деякими фірмами розроблені системи для внутрішньосудинної механічної ретракции тромбу і відсмоктування свіжих згустків.
Найбільш ефективною методикою боротьби з тромбоемболією легеневої артерії вважається установка металевих фільтрів в нижню порожнисту вену. Цим створюється перешкода на шляху великих мігруючих тромбів. Для установки фільтра використовується або трансфеморальним, або трансюгулярний доступ, спеціальна система установки і доставки фільтра. Фільтри розрізняються по своїй модифікації. Найвідомішими з них є - Gunther-Tulip і Bird's Nest фільтри фірми William Cook Europe, і фільтр Greenfield фірми Medi-Tech / Boston Scientific.
3. Судинні емболізації.
Цей вид втручань використовується для зупинки кровотеч різної локалізації, лікування ряду пухлин, а також при деяких аневризмах і судинних аномаліях. Як емболізірующіх агентів використовуються масляні контрастні препарати, гемостатична желатинова губка, івалон, сотрадекола, 96% етиловий спирт, металеві спіралі, аутогемосгусткі, мікросфери з феромагнетиками і ін. Емболізація з гемостатичну метою вельми ефективна при шлунково-кишкових кровотечах, важких травмах таза, запущених кровоточивих пухлинах легкого, нирки, сечового міхура і жіночих геніталій.
Серед інших патологій, при яких ефективна емболізація, потрібно відзначити артеріо-венозні мальформації, аневризми судин головного мозку з чітко вираженою шийкою, деякі пухлини кістково-м'язової системи, відкрита артеріальна протока.
Абревіатура TIPS розшифровується як трансюгулярний, внутрішньопечінковий шунт системи ворітної вени. Методика запропонована Rusch для боротьби з кровотечами з варикозних вен стравоходу при портальній гіпертензії. Після пункції яремної вени і її катетеризації катетер встановлюється в одній з печінкових вен, і потім спеціальною, проведеної через катетер голкою, пунктирують одна з гілок ворітної вени. Пройдений тунель розширюється балонним катетером і стентіруются. Результат процедури - штучно створений порто-кавальний анастомоз всього лише через одне пункційне отвір.
5. Витяг чужорідних тіл.
За допомогою катетерів з петлями-пастками, кошиками і інших пристосувань рентгенохірургії можуть виправляти огріхи своєї роботи або наслідки втручань хірургів і анестезіологів у вигляді залишених в просвіті судин і порожнин серця обривків катетерів, провідників, інших сторонніх предметів. Після захоплення стороннього тіла фіксуючим елементом катетера воно зводиться до периферичного посудину, найчастіше в стегнову артерію або вену, і видаляється через невеликий розріз.
Несудинними інтервенції не так поширені, як судинні. Це пов'язано з тим, що інтервенційна радіологія була створена фахівцями, що займаються ангиографией, та й більшість інтервенцій, на сьогоднішній день, проводиться в ангіографічних кабінетах. Крім того, при несудинних інтервенціях рідше використовується рентгенівський контроль, а значення УЗ контролю зростає.
При механічній жовтяниці, що виникає в результаті пухлин головки підшлункової залози, печінки, дванадцятипалої кишки, фаттерова соска, загальної жовчної протоки і інших жовчних шляхів, застосовується черезшкірний транспечёночний доступ з катетеризацією і дренуванням биллиарной системи. Може бути використано і стентування биллиарной судин.
Приблизно такий же спектр процедур відповідає і інтервенцій на сечовивідних шляхах.
Сюди включають нефростомію, дренування, балонну діллатацію і стентування сечоводів.
Потрібно згадати також і про методику реканализации маткових труб при жіночому безплідді, дренажах абсцесів і тканинних біопсіях, при яких використовується радіологічний спосіб контролю. Число таких інтервенцій зростає з кожним роком, міняється і їх спрямованість. Наприклад, часто виконувалися біопсії печінки під УЗ контролем дали початок такому новому способу лікування дрібних пухлин печінки, як черезшкірна етанолова ін'єкція (ЧЕІ). ЧЕІ полягає в пункції під УЗ контролем пухлини печінки, і введення в неї 96% етилового спирту, що веде до некрозу пухлини. Цьому впливу підлягають невеликі солітарні пухлини печінки, і результати ЧЕІ можна порівняти з результатами хіміоемболізаціі.